黄斌  河南省中医院内一科 河南郑州（450002）

【摘要】 目的 观察生脉定心汤联合地高辛控制持续性心房颤动快速心室率的疗效和安全性。方法 选择66例持续性房颤患者给予地高辛0.25 mg/d治疗1周后，日常轻体力活动时心率仍大于100次/min。随机分为2组：对照组32例应用地高辛＋美托洛尔口服，观察组34例应用地高辛＋生脉定心汤口服，2组均治疗4周。观察2组治疗前后心室率、运动耐量及不良反应发生情况。结果 治疗后2组控制心室率的疗效差异无显著意义(χ²=0.8580，P＞0.05)。治疗前2组的静息心室率、运动后最高心室率、运动持续时间、最大运动距离等四项指标比较无显著差异（P均＞0.05），具有可比性。治疗后2组的四项指标较治疗前均显著改善 (P均＜0.01)；治疗后2组的四项指标比较无显著差异（P均＞0.05）。观察组不良反应发生率（2/34=5.9%）显著低于对照组（9/23=39.1%）（χ²=5.8720，P＜0.05）。结论 生脉定心汤与地高辛联用能有效地控制房颤的心室率，提高运动耐量，且不良反应少而轻微。

【关键词】 生脉定心汤；地高辛；美托洛尔；心房颤动；持续性；心室率

Observation on the therapeutic effect of shengmaidingxin decoction and digoxin in the management of ventricular rate of persistent atrial fibrillation  Huang Bin, The first department of internal medicine, Henan Province Chinese Medicine Hospital, Zhengzhou, Henan (450002)

【Abstract】 Objective  To observe the clinical efficacy and safety of shengmaidingxin decoction and digoxin in the management of ventricular tachyarrhythmia related to persistent atrial fibrillation.  Methods  66 patients with persistent atrial fibrillation received digoxin 0.25 mg / d for 1 week, Heart rate was still greater than 100 times / min in the daily light physical activity. They randomly divided into 2 groups: Control group (32 patients )received digoxin and metoprolol , Observation group( 34 received) received digoxin and shengmaidingxin decoction . two groups were treated for 4 weeks. Ventricular rate and exercise tolerance and side effects of 2 groups were observed before and after treatment.  Results  After treatment, there was no significant difference between the control group and the observation group in the efficacy of the management of ventricular rate (χ²=0.8580, P> 0.05), Resting heart rate, maximum heart rate after exercise, exercise duration, maximal exercise distance etc.four indicators in 2 groups showed no significant difference (P all> 0.05), they were comparable. Four indicators of 2 groups were significantly improved compared with before treatment (P all <0.01); Four indicators of 2 groups were no significant difference after treatment than before treatment (P all> 0.05). The adverse reaction rates of the observation group (2/34=5.9%) was significantly lower than the control group (9/23=39.1%) (χ²=5.8720, P <0.05).  Conclusion  Shengmaidingxin decoction combined with digoxin could effectively control the ventricular rate in atrial fibrillation, increased exercise tolerance, and adverse reactions was few and mild.

【Key words】Shengmaidingxin decoction;Digoxin;Metoprolol;Atrial fibrillation;Persistent;

ventricular rate

    　对于曾经应用药物转复失败的持续性心房颤动患者，即使电复律后也难以控制房颤复发，此类患者应以控制心室率、抗凝治疗为主，从而达到改善患者生活质量的目的。我们用中药生脉定心汤配合小剂量地高辛来控制持续性心房颤动心室率，疗效较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1  研究对象 入选条件：①经心电图或动态心电图证实为持续性房颤(persistent atrial fibrillation，PAF)；②持续时间超过7d；③病史大于6个月而小于1年；④用药物转复失败；⑤给予地高辛0.25 mg/d治疗1周后，日常轻体力活动时心率仍大于100次/min；⑥无明显血流动力学障碍；⑦排除急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心功能NYHA分级Ⅳ级、甲状腺功能亢进、糖尿病、支气管哮喘、妊娠、严重肝肾功能障碍；⑧对美托洛尔或中药成分过敏者。选择我院2008年2月至2010年3月住院和专科门诊符合入选条件的患者66例，按随机数字表法分为中药组34例和美托洛尔组32例。2组患者性别、平均年龄、平均病程、病因分布、心功能NYHA分级等差异无显著意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1 。

表1  2组患者一般资料的比较

1.2  治疗方法  所有患者均停服抗心律失常药物1周以上。接诊后给予地高辛0.25 mg/d治疗1周后，对日常轻体力活动时心率仍大于100次/min的患者纳入研究，采用数字表法随机分为2组：对照组在应用地高辛治疗基础上口服酒石酸美托洛尔片（倍他乐克，阿斯利康制药有限公司生产，国药准字H32025391），起初6.25mg/次，一日2～3次，密切观察临床症状和体征变化，视病情每周增加6.25～12.5mg/次，一日2～3次，至休息时心率降至65～75次/分为止，或最大剂量可用至50～100mg/次，一日2次为止，然后维持。治疗组在应用地高辛治疗基础上口服生脉定心汤治疗。方药：人参、麦冬、五味子、生地、黄芪、炙甘草、丹参、红花各15g，桑寄生15g、山茱萸12g、酸枣仁10g、赤芍15g、甘松9g、土鳖虫6g、黄连10g、生龙骨20 g(先煎)。由本院统一使用高压浓缩煎药机煎煮后将药液浓缩分装，每日剂量药物煎煮后分装2袋，100 mL/袋，口服，1袋/次，2次/d。2组同时用华法林(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314)抗凝，起始剂量2.5mg/d，并根据抗凝国际标准化比值(INR)调整用量，使 INR控制在 2.0～3.0之间^[1]，并积极治疗原发病。2组均治疗4周，均未出现漏服药物现象。   

1.3  观察项目  观察2组治疗前后心室率、运动耐量、临床症状、体征及不良反应发生情况，并行血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱、心电图、超声心动图、24h动态心电图等检查。静息心室率测量晨8:00-9:00时静息20 min后心室率(连续3 d求平均值)。运动耐量应用美国Marquette Case16 型活动平板仪，采用Bruce 方案次极量试验，进行症状限制性运动平板试验。运动前、中、后均行12 导联心电图记录。运动终点为：①运动中心室率不再升高，而且出现明显的症状：呼吸困难、面色苍白、头晕、步态失常、疲劳不能坚持继续运动、胸痛及中枢神经系统症状如：头痛、视物模糊、晕厥等，或患者自觉不适要求终止运动；②运动中血压下降已达到或超过10mmHg；③心电图出现ST段缺血性压低或抬高≥2 min；出现室性心动过速、心室颤动、RonT现象、室上性心动过速、频发多源性早搏等新发生的心律失常；④心室率达到最大预测心室率(220－年龄)或最大预测心室率的85％以上。

1.4 疗效判定标准 显效：安静时心率控制在60～80次/min，轻微活动时心率不超过100次/min，临床症状消失。有效：安静时心率减慢至100次/min以下，但未达到上述标准，临床症状减轻。无效：安静时心率未减慢至100次/min以下，临床症状改善不明显。

1.5 统计学方法  采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ² 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

 2  结果

2.1 临床疗效  治疗后2组控制心室率的疗效差异无显著意义(χ²=0.8580，P＞0.05)。见表2。

表2  2组在心室率控制方面的疗效比较 [n（%）]

2.2 心室率及运动耐量 治疗前2组的静息心室率、运动后最高心室率、运动持续时间、最大运动距离四项指标比较无显著差异（P均＞0.05），具有可比性。治疗后2组的四项指标较治疗前显著改善 (P均＜0.01)；治疗后2组的四项指标比较无显著差异（P均＞0.05）。

表3  2组心室率及运动耐量的比较 （±s）

注：组内治疗前后比较，^﹡P＜0.01

2.3不良反应  观察组有2例出现胃部不适，自行缓解。对照组出现腹胀、恶心、食欲下降2例，眩晕1例，失眠、疲倦、头痛2例，低血压、头晕1例，完全右束支传导阻滞2例，肝功能损害（丙氨酸转氨酶升高）1例，均经对症治疗或减量后缓解。2组均未影响继续治疗。2组治疗前后血尿常规、血糖血脂、肾功能等无明显变化。观察组不良反应发生率（2/34=5.9%）显著低于对照组（9/23=39.1%）（χ²=5.8720，P＜0.05）。

3  讨论

本研究显示，治疗后2组的四项指标静息心室率、运动后最高心室率、运动持续时间、最大运动距离等较治疗前均显著改善，治疗后2组的四项指标比较无显著差异，2组控制心室率的疗效差异无显著差异，观察组不良反应发生率显著低于对照组。说明生脉定心汤对持续性房颤患者控制心室率疗效确切，与对照组（地高辛＋美托洛尔）疗效相当，且不良反应较对照组少而轻微，安全性好，起到标本兼治的作用，是一种安全有效的治疗方法。

     持续性心房颤动是临床上常见的心律失常，未用药治疗且房室结传导功能正常者，心室率往往超过120次/分。当其合并快速心室率时则会出现心慌、心悸、胸闷等症状，过快且不规则的心室律可引起心肌损害，导致心动过速性心肌病，并可引起和加重心力衰竭。并且快而不规则的心室率形成血栓的机会明显增大。对于不能转复的持续性心房颤动患者有效地控制心室率，可以改善血流动力学，升高降低的左室射血分数，缓解症状，提高患者生活质量，也可使部分患者恢复窦性心律。最新的AFFIRM试验结果显示维持窦性心律与心室率控制两者等效，所以应将心室率控制列为一线干预对策^[2]。  心室率的控制以药物为主，包括洋地黄类药、钙抗剂、β受体阻滞剂和胺碘酮。。洋地黄类药物起拟迷走神经作用，使房室传导延缓，不应期延长，心室率减慢，能较好地控制静息时的心室率，但对活动后心室率的控制效果差^[3]。与β受体拮抗剂合用起协同作用，但易引起传导阻滞。胺碘酮由于能延长心房不应期，抑制房性早搏，增加房室结的有效不应期从而起到治疗房颤的目的，但由于毒副作用长期应用受到限制。   

祖国医学认为房颤属中医“心悸”、“证仲”之范畴。医圣张仲景的《伤寒论》中有脉结代，心动悸的记载。心主血脉，阴血不足，阳气虚弱，心气不足，无力鼓动血脉，血虚脉无以充盈，阳虚不能宣通脉气，阴血不能濡养心血，加之气不帅血，血行瘀滞，脉无以畅通，则脉气不得续接。其病机为心阴阳两虚。因此主张益气养阴、活血化瘀、定悸复脉治疗。生脉定心汤是在生脉散、定心汤的基础上加减组方而成。方中人参益气生津，麦冬清肺养阴，五味子敛气滋阴通血脉，人参、麦冬、五味子组成生脉散，源于《内外伤辩惑论》，具有益气养心阴、复脉固脱的作用^[4]。定心汤^[5]以《伤寒论》中炙甘草汤为基础方，具有补血养阴、通阳复脉之功效^[6]。方中炙甘草甘温补中，通利血脉，达到了和中养心复脉之目的，配以人参、黄芪补气，气为血之帅，血为气之母，补气常需益血，血足则气自生；加酸枣仁、生龙骨30 g(先煎)，宁心定悸；山茱萸、桑寄生补肝肾以固本；丹参、赤芍、土鳖虫、甘松以益气活血；配以生地助麦冬滋养心阴；黄连以泻火宁心。诸药合用，共奏益气养心、滋阴复脉、安神定悸之功，达到抗心律失常、治疗房颤、缓解症状的目的。

现代药理研究表明，人参具有非洋地黄正性肌力作用可加强心肌收缩力，减慢心率，增加心排出血量而不增加心肌耗氧量，能改善心肌缺血缺氧状态；黄芪的有效成分对氧自由基的清除起重要作用，可抑制心肌细胞磷酸二酯酶活性，抑制cAMP水解，从而发挥正性肌力作用^[7]，能改善窦房结血液供给，促进起搏细胞恢复功能；炙甘草中的甘草酸钾具有抑制钠离子通道作用，其抗心律的机制与阻滞钠离子通道作用有关；丹参中丹参酮是中药丹参根中的脂溶性成分，有实验证明丹参酮Ⅱ-A可抑制豚鼠单个心肌细胞L型钙电流和缩短动作电位时程及L型钙电流，丹参酮Ⅱ-A具有类维拉帕米样L型钙通道阻断剂作用，可用于心肌缺血和心律失常的防治^[8]；黄连可延长心肌动作电位时程及有效不应期，有利于打断折返环并使之不易形成；甘松主要成分为缬草酮，与心肌细胞钠、钾离子通道中的特异蛋白结合，能抑制钠离子内流,促进钾离子外流, 延长钙通道开放时间，具有膜抑制和延长动作电位的作用^[9]，打断折返激动，有类似胺碘酮的药理作用；山萸肉可降低心肌组织自律性；桑寄生提取物具有类似异搏定样作用。故生脉定心汤可以改善症状，增加冠状动脉血流量，延长心肌的动作电位时程和有效不应期，从而控制房颤患者的心室率。因本研究样本量小，疗程短，其临床疗效和作用机制尚需进一步深入研究。

参考文献

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