丁春杰¹杨少军²

(1.甘肃省中医学院2009级硕士研究生；2.甘肃省中医学院附属医院，兰州730000)

　　摘要：本文收集整理近5年来中医药辨证治疗肺癌的研究进展。全文综述了病因病机、辨证论治、新药新剂型、实验研究、中西医结合治疗等方面的进展。研究表明：中医药抗肿瘤有其自身的特点和一定的优势。其抗肿瘤作用不仅直接作用于肿瘤细胞，还可以通过提高机体免疫功能、防止正常细胞突变等途径防治肿瘤，同时与化疗、放疗、介入、氩氦刀等合用，具有“减毒增效”效应，延长病人的生存时间，并提高其生活质量。因此，合理应用中医药在今后防治肿瘤的全过程中将会发挥更大的作用。

　　关键词:肺癌;中医药辨证治疗;

　　原发性支气管肺癌简称肺癌，是临床上最常见的恶性肿瘤之一，肺癌恶性程度高，生物学特性复杂，发病率和死亡率在多数国家仍在升高 。手术切除为首选的治疗手段, 但很多患者确诊时已经失去了手术机会, 且手术治疗有一定的局限性, 外科手术失败的原因主要在于术后发生远处转移。因此, 中医药在肺癌的辨证治疗中扮演着重要的角色，现将近5年来中医药辨证治疗肺癌的研究进展综述如下。

1  病因病机

肺癌属中医学肺积、痞癖、咳嗽、咯血、胸痛等范畴，病机为本标虚实，但各家对肺癌的侧重点不同。周祺^[1]总结目前主要有以下3 方面：(1) 正气虚损学说:认为脏腑阴阳失调,正气虚损是患病的主要内在原因,外在邪毒得以趁虚而入，客邪留滞,气机不畅,血行瘀滞,津液不布,聚津为痰,痰瘀交阻,日久形成积块； (2) 邪毒侵肺论:认为外界六淫之邪侵淫肺脏,导致肺脏宣降功能失司,肺气壅郁,血行受阻,气滞血瘀,日久形成积块；(3) 痰湿内聚论：认为脾虚运化失调,聚湿生痰,痰贮肺络,肺气抑郁,宣降失司,痰凝毒聚而形成肿块。刘建秋等^[2] 总结目前主要有以下6方面： (1)气阴两虚论。肺脏受邪,常表现为气阴不足的证候。(2)阳虚论：中医认为肿瘤的形成与阳气不足、寒凝淤滞有关。如《灵枢·百病始生》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积矣。”(3)痰瘀论：王清任认为:“气无形不能结块,结块者,必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”《丹溪心法》指出“凡人身上、中、下有块者,多是痰”。（4）癌毒论：引起癌肿的“毒”,是由外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等各种病因长期作用于机体,使经脉阻滞,脏腑失调,浊邪积聚,进而所产生的一种强烈致病物质。癌毒留结,津液不能正常输布则留结为痰,血液不能正常运行则停留为瘀,癌毒与痰瘀搏结,则形成肿块。（5）伏气学说：张霆^[3]认为伏气学说中的伏气内蕴是肺癌发病关键的致病条件之一,是癌瘤产生的特异病因,是诱发正常细胞在特定的条件下癌变的决定因素之一。（6）络病学：络病,指邪入十五别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变,是以络脉阻滞为主要特征的一类疾病。张霆^[4]认为肺癌为典型的络脉病变。

2  辨证分型

由于缺乏客观的分型依据^[5],各学者对症状、体征的理解具有一定的差异,因此中医对肺癌的辨证分型并不统一，如邓海滨将肺癌分为肺肾阴虚、脾虚痰湿、阴阳两虚、精气亏虚型；田建辉等将肺癌分为肺郁痰结、肺虚痰热、痰毒瘀滞、气阴两虚四型；刘振东分为痰湿蕴肺、阴虚热毒、气滞血瘀、肝肾两虚型；李峥嵘分为脾虚痰湿、阴虚内热、气阴两虚、气滞血瘀型;孙士玲分为肺脾气虚、肺胃阴虚、肺热痰湿、气滞血瘀型。关于肺癌证型^{[ 6]},目前大多趋向于分为阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、气滞血瘀、阴阳两虚等证型。

3  辨证论治

　　中医将肺癌看作是全身性疾病的一个局部表现,治疗上注重全面调整人体机能,通过治证以治癌,肺癌患者又往往存在着明显的个体差异,即表现出同病异证现象,因而采用辨证论治方法,在强调准确辨证的基础上分型论治仍然是目前中医治疗肺癌的主要手段。

3.1  阴虚内热型  主症见干咳少痰，或痰中带血，气短胸痛，心烦不眠，或低热盗汗，口干便燥，咽干声哑，舌红，苔薄黄，脉细数；治以滋阴清热，解毒抗癌，方用百合固金汤合千金苇茎汤化裁^[7] ( 生地黄、黄芪、龙葵、石上柏、白英、百合、沙参等)。张阳等^[8]总结李峥嵘的经验治法：养阴清热,解毒散结。采取生地黄10 g、玄参12 g、黄精10 g、山药12 g、白扁豆10 g、天冬12 g、天花粉10 g、陈皮9 g治疗,舌如镜面无苔,加女贞子12 g、枸杞子15 g等,治疗阴虚内热型患者45 例,其中,5 年以上生存期为35 例。

3.2  气阴两虚型  在辨证论治中，崔宁莉 ^[9]通过临床观察，认为NSCLC症见为咳嗽少痰,痰夹血丝或咳吐血痰,低热，神疲乏力,气短声怯,动则喘促, 舌红少津,苔薄黄,脉沉细略数, 辨证以气阴两虚为多，故治疗多用益气养阴法。刘嘉湘等针对肺癌气阴两虚证居多，研制了益气养阴为主的益肺抗瘤饮﹙黄芪、北沙参、天冬、女贞子、石上柏、重楼等﹚治疗NSCLC 271 例，结果显示治疗组优于对照组，证明了益肺抗癌饮有延长生存期，提高生存率、生存质量及免疫功能的作用。

3.3  脾虚痰湿型   症见为咳嗽痰多，胸闷，纳呆，神疲乏力，气短，腹胀，大便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔白腻，脉濡缓。治以健脾化湿，宣肺豁痰。主方：陈夏六君子汤加味（党参、白术、茯苓、海藻、制半夏、陈皮、生苡仁、生牡砺、象贝母等）。胡艳等^[10]观察陈锐深教授治疗肺癌，患者证属脾虚痰湿，治以健脾化痰祛湿，处方：党参25g，鱼腥草、山海螺、猫爪草各30g，枳壳、天冬、浙贝母、仙鹤草、苇茎各15g，守宫5g，枇把叶、三七各10g，每天1剂，水煎服。患者服用靶向药物治疗，并配合汤剂，治疗5个月后肺部肿块明显减小。

3.4  气滞血瘀型   症见为咳嗽不畅,气急胸痛,痰血暗红,便秘口干,舌质紫暗或有淤斑,苔薄,脉弦。治以行气活血化瘀解毒。盛立平等^[11]应用血府逐瘀汤加减。当归15 g、生地15 g、桃仁10 g、丹参15 g、赤芍15 g、枳壳10 g、郁金10 g、瓜蒌30 g、石见穿30 g、茜草根20 g。李志明^[12]观察程剑华教授治疗肺癌验方，程师认为肺为娇脏,最易感受六淫邪毒。故治疗上喜用活血化瘀、攻毒散结之品;痰结气滞,日久化热,故清热化痰也当其法。喜用动物之品,如蜈蚣、全蝎以攻毒散结、通络止痛,乌蛇、白花蛇以搜风通络,因肿瘤毒陷邪深,非攻不克,故以毒攻毒。

3.5  阴阳两虚型  症见为形寒肢冷, 畏寒倦卧, 自汗盗汗, 腰膝酸软, 面色无华, 耳鸣如蝉, 胸闷气急, 咳嗽少痰, 舌质淡嫩, 苔白, 脉沉细无力。治以调补阴阳, 扶正固本。用氩氦刀配合中药及全身化疗治疗失去手术切除机会的中晚期非小细胞肺癌75 例，方剂： 仙灵脾15g,仙茅9g, 巴戟天15g, 生晒参6g (研吞) , 补骨脂15g,黄芪30g, 菟丝子15g, 黄精麦冬各20g, 五味子12g,女贞子15g, 醋龟板12g, 乌附片9g, 干姜6g, 苍白术各15g。1 日1 剂, 水煎服, 30 天为1 个疗程, 共6～12 个疗程。结果CT 显示42 例病灶明显缩小 ^[13、26]。

4  实验研究

4.1 诱导肺癌细胞凋亡　随着近年现代分子生物学技术的快速发展,已鉴定了数百种细胞凋亡的调控因子。目前已发现化痰散结方^[14] (半夏、天南星、马钱子、三七) 诱导人肺癌SPC - A - 1 细胞凋亡的主要机制之一,可能就是通过升高细胞内环磷腺苷(cAMP) 浓度,作用于cAMP 反应元件、调节细胞内基因的表达,从而诱导SPC - A - 1 细胞凋亡。

4.2  抑制癌细胞增殖  细胞周期失控引起细胞无限增殖是导致癌变的重要原因, 抑制肿瘤细胞的增殖是治疗肿瘤的重要研究方向之一。已有的研究表明, 中医药能影响增殖相关基因的表达,倪娅等^[15]研究发现人参瓜萎莪术汤具有抑制小鼠Lewis肺癌生长的作用,其作用机制可能与降低肿瘤组织Cyclin D1的表达,抑制瘤细胞的增殖有关.

4.3  抑制肿瘤血管生长转移  近年来有关血管生成在肿瘤生长与转移中的作用越来越受到重视。林能明等^[16]观察发现槐耳清膏能上调L9981 细胞质TIMP21,endostain, MMP22, E2cadherin,β2catenin的mRNA 表达水平,能下调CD44V6和VEGFmRNA表达水平,槐耳清膏对L9981的生长抑制作用可能与其调控血管生成相关基因mRNA转录表达有关。

4.4  增强机体免疫功能  中药通过调节机体内部平衡,及时杀伤癌细胞,发挥抑癌及抗癌作用。黑秀明^[17]等观察中药扶正方(生黄芪、北沙参、生白术、天门冬)治疗小鼠Lewis肺癌,发现能抑制肿瘤生长,稳定病灶,提高生存质量；提高红细胞C36受体活性,降低红细胞免疫复合物含量,提高红细胞免疫黏附肿瘤细胞能力,增强血清红细胞免疫黏附促进因子活性,降低抑制因子活性。

5  新药、新剂型研究

随着药物提纯技术工艺的改进及对中药复方研究的深入，有越来越多的扶正、祛邪、扶正兼祛邪的中药新药,中药复方成药制剂，经国家批准, 已投入临床使用。根据使用的目的不同，临床分四类：①扶正类药物，如参芪扶正注射液；②祛邪类药物，如莪术油注射液；③扶正祛邪类药物，如艾迪注射液。④其他类药物。从单味中药中提取有效成分制成可供静脉使用的中药，如鸦胆子油乳是由中药鸦胆子中提取而来,实验研究发现,鸦胆子油乳具有抗肿瘤作用。采用辨病与辨证相结合, 积极探索既有较好疗效、又便于治疗的中成药制剂, 是近年来肺癌治疗研究的热点之一。王东建等^[18]报告应用由斑蝥、人参、黄芪、刺五加等中药制成的艾迪注射液联合化疗与对照组单纯采用化疗治疗非小细胞肺癌各30 例，结果表明艾迪注射液联合化疗具有增效、减毒的功效, 可提高患者的生存质量。

6  中西医结合治疗肺癌

6.1  中药联合化疗  化疗药物毒副作用大,极易耗伤人体正气,而中药可以滋养、补益人体气血阴阳不足,二者相辅相成,共同发挥治疗作用。吴梦茹等^[19]观察扶正抗癌汤联合化疗治疗58 例非小细胞肺癌的疗效， 随机分为治疗组和对照组, 治疗组采用扶正抗癌汤加TP方案化疗, 结果发现治疗组近期实体瘤疗效、生活质量改善、毒副作用以及体重变化优于对照组。汪波等^[20]观察四君子汤合沙参麦冬汤加减配合化疗治疗晚期非小细胞肺癌，将82例患者随机分成对照组和观察组, 结果发现治疗组近期疗效较好,能改善其免疫功能,提高生活质量。

6.2  中药联合放射  黄辉等^[21]分析放疗加中药在肺癌骨转移治疗中的疗效，在放疗期间配合使用中药扶正减毒颗粒对23例肺癌骨转移患者进行治疗,放疗剂量25Gy～60Gy,扶正减毒颗粒(由生黄芪,生地,生地榆,黄芩,天花粉,当归组成) ,结果显示了放疗加中药能迅速而有效的缓解肺癌骨转移患者的症状, 并减少骨髓抑制的毒副作用。郭素敏等^[22]观察中药联合放射治疗肺癌的辅助作用，将102 例不宜手术或不愿手术的中晚期肺癌患者随机分为治疗组52 例和对照组50 例。治疗组放疗同期每天1 剂(鸡内金10 g、白芨5 g、白芷6 g、浙贝母10 g、山药10 g、薏米20 g),发现治疗组全身状况有改善并可减缓放射治疗的毒副反应。

6.3  中药联合介入治疗  寿伟臻等^[23]观察及比较单纯介入化疗和中药参麦制剂联合介入化疗对晚期肺癌免疫功能的影响，随机将20例肺癌病人分成两组，治疗组加中药参麦组（ 经外周静脉静滴参麦60mL,每天1次共10天），两组均用两个疗程介入化疗,疗程结束后发现治疗组病人在治疗后CD +3 及NK均有较大提高, CD +4 /CD +8 较治疗前增高。韦爱华等^[24]探讨支气管动脉灌注化疗(BA I) 联合经皮肺穿碘油标记无水乙醇混悬液瘤内注射(PA I) 配合中药治疗晚期肺癌的临床价值。将68 例肺癌随机分成两组, 治疗组在双介入基础上配合口服中药治疗，结果显示治疗组在提高机体免疫功能, 调节脾胃功能。

6.4  中药联合氩氦刀治疗  胡凯文等^[25]观察中药联合氩氦冷冻消融治疗肺癌65例的临床疗效，在辨证的基础上选择生脉注射液、参附注射液、贞芪扶正胶囊等中成药扶正, 予康莱特注射液、榄香烯注射液、平消胶囊等中成药抗肿瘤。结果显示中药在氩氦刀术前术后的治疗中疗效显著，氩氦刀靶向冷冻技术拥有较为广泛的患者群, 具有副作用小、消融效果明显的优点。白广德等^[13、26]采用氩氦刀经皮穿刺冷冻配合中药及全身化疗治疗失去手术切除机会的中晚期非小细胞肺癌75 例,方法: ①氩氦刀治疗结合化疗。②中药治疗: 按6 个证型辨证论治, 水煎服。日1 剂, 30 天为1 个疗程。结果CT 显示42 例病灶明显缩小。

7  体会与展望

　　在中医理论的指导下, 对肺癌的病因病机、辨证分型、临床与实验进行的研究认为, 肺癌主要是由于正气虚损, 痰气瘀毒胶结于肺部而成, 临床以阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚及气滞血瘀等5个证型为主。对应用不同方法治疗肺癌的临床疗效进行了总结,中医药治疗肺癌不仅能改善症状, 提高患者免疫功能与生活质量, 并显示其在抗转移方面具有潜在的优势^[27]。

　  肺癌的多学科综合治疗是今后肺癌治疗的一个模式和发展趋向。大量临床及实验研究表明,西医治疗主要在于杀伤癌细胞,中医药及中西医结合治疗肺癌可起到增效减毒的功效。辨证论治是肺癌中医治疗的主流，具有全面兼顾和个体化治疗的优势，中医辨证论治及疗效需要证据，需用循证医学方法验证。从近年来有关肺癌的文献来看，诸多专家学者对肺癌的中医药治疗进行了深入探讨，取得了一定的成绩，但依然有很多问题。主要问题有：①辨证分型不统一，由于对肺癌的确切证型不甚清楚,就给辨证标准的制定带来了很大困难。②没有采用严谨的流行病学方法,只有可靠的临床证据,才能被普遍认可。③检索中医药治疗肺癌的文献发现,相当多的研究没有对远期疗效进行随访,缺少3 年和5 年生存率的资料,而远期疗效恰恰是中医的优势^[28]。④治疗上不统一，有的用单方，有的用组方，给药途径不一致：有口服、静滴，局部用、外用等评价生物利用度效应很难。⑤临床实验设计不严密等等。

　　在中药的研究方法上，一方面吸收西方的新技术、新方法，充分利用分子生物学、分子药理学的技术去研究；另一方面还特别注意中药传统的经验和理论，展开对中药复方的研究，只有对常用中药的化学和有效成分进行深入的分析，才能不断发现药物新用途、新剂型，提高疗效和降低毒副作用等。在中药的研究机制上，近年来中药及其复方制剂在抗肺癌作用机制方面的主要机理为调节机体免疫功能、抑制肿瘤细胞的增殖、诱导肿瘤细胞的分化和凋亡、抗肿瘤血管生成、改善机体微循环、增加放射敏感性、减轻放射性肺损伤、对化疗的增效解毒作用、对细胞黏附因子的影响、逆转肿瘤细胞多药耐药的作用。

　　在资料统计中,我们发现各临床医家对肺癌的辨证分型几乎很少是完全一致的,提示我们必须采用规范的证名来明确肺癌的中医证型,使中医药治疗肺癌的研究不仅在于能改善症状、提高患者免疫功能与生活质量、减轻化疗的不良反应、 延长生存期，更重要的是我们应深入系统的应用现代科学技术,进一步对祖国医学开展相应的临床和实验研究，使中医中药在肺癌多学科综合治疗中将发挥越来越重要的作用。

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[作者简介] 丁春杰（1980- ）女，汉族，主治医师，在读硕士，主要从事中西医结合治疗呼吸肿瘤的研究。