邵敬伟 李丽娟 宋宏伟

 河北省秦皇岛市第一医院 

通讯作者：李丽娟  

【摘要】目的 探讨经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症术后出血的治疗方法。方法 对2005年5月至2010年5月显示器下经尿道前列腺电切术1120例，患者术后出血情况及出血原因和治疗方法进行统计分析。结果 45例术后出血、术后出血率4.12%，其中术后早期出血28例（62.22%），继发性出血17例（37.78%）；30例经保守治疗止血，15例经电切镜止血。结论  做好围手术期患者的准备，熟练掌握操作技术，术中确切止血，术后保持膀胱冲洗及引流通畅，是预防经尿道前列腺电切术后出血的关键，术后及时发现出血并正确处理，对膀胱内填塞血块不能吸出者及时电切镜下止血是一种安全有效的方法。

【关键词】 前列腺电切术后 并发症 出血 治疗

前列腺增生是老年男性常见疾病，发展到一定程度就需要行手术治疗。目前经尿道前列腺电切术（TURP）已成为治疗前列腺增生的标准手术方法，我院于1989年在天津医科大学泌尿科主任韩树楠指导下开展，经历猫眼式到目前显示器共11年，2005年开始使用显示器使手术视野更开阔，术后出血及并发症等大大降低，至今也被公认为治疗前列腺增生的金标准。它具有创伤小，手术时间短，术后恢复快等优点，但经尿道前列腺电切术亦有一定的手术并发症。而术后出血是前列腺电切术主要的三大并发症之一。我院从2005年5月至2010年5月使用显示器共开展经尿道前列腺电切术1120例，术后出血45例，术后出血率为4.12%。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例，年龄55-90岁，平均72.5岁，临床表现为尿频、夜尿增多、进行性排尿困难和尿潴留，其中并发尿潴留32例，合并高血压21例，糖尿病12例。术前经降压、控制血糖、改善肾功能等对症处理后，采用连续性硬膜外麻醉，应用德国Wolf电切镜，电切及电凝功率分别为180W、60W，灌洗液为5%甘露醇。患者取膀胱截石位，首先观察内两侧输尿管开口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生的情况，先切除中叶后再切除两侧叶及顶叶，最后切除前列腺尖部。术后早期出血28例，继发出血17例，出血量约200-400毫升，均未输血。

1.2处理方法

1.2.1 保守治疗 出血早期加快膀胱冲洗速度，保持尿管通畅或更换尿管。静脉给予止血药物，牵拉尿管气囊使气囊压迫膀胱颈部止血，使前列腺窝与膀胱隔开，阻止前列腺窝内出血反流膀胱内，对血块较多者可给予50毫升注射器反复加压抽吸冲出凝血块。对继发性出血者应立即放置三腔导尿管，反复加压抽吸冲出凝血块，保持尿管通畅，持续膀胱冲洗，躁动不安及反复发作的膀胱痉挛患者给予镇静，解痉、止痛药物对症治疗。

1.2.2   经尿道电切镜下止血  对以上处理无效者及膀胱血凝块填塞，应立即进入手术室在硬膜外麻醉下，自尿道外口置入电切镜鞘，用膀胱冲洗器或负压吸引器泵清除膀胱内血块，然后进镜找出出血点，予以电凝止血，切除残留的前列腺腺体，直至冲洗液颜色变清。

2   结果

本组1120例TURP术后患者中45例患者术后出血，术后出血占4.12%，其中术后早期出血28例，继发性出血17例；早期出血经反复用生理盐水冲洗通畅后气囊导尿管使气囊压迫前列腺窝压迫止血，并加快冲洗速度，应用解痉止痛药物及止血药物对症保守治疗后，20例在24小时内出血停止。另外15例因膀胱内凝血块较多，经上述处理无效，反复冲洗失败后，在手术室麻醉后置入电切镜鞘，用膀胱冲洗器或负压泵吸出血块后，置入电切镜电凝止血，切除残留腺体，直至冲洗液转清。迟发性冲洗10例即刻放置三腔导尿管，反复加压抽吸冲出凝血块，保持尿管通畅，持续膀胱冲洗，48小时内冲洗液转清。全组患者在出血得到控制后5-7天拔出尿管、排尿通畅，痊愈出院。45例出血患者中，因术后出院骑车、睡电褥子、泡澡及便秘导致出血21例；术中止血不彻底9例；残留腺体出血6例；血管痂脱落出血2例；切除组织赌赛尿管3例；出凝血时间不良3例。不明原因1例

3 讨论

  经尿道前列腺电切术已取代传统的开放手术，成为治疗前列腺增生的金标准，而术后出血是经尿道前列腺电切术常见的并发症之一。Mebust统计了4100例  经尿道前列腺电切术术后出血占11%，本组45例占同期经尿道前列腺电切手术的4.12%，与文献报道比较接近。下面我分析其原因，并提出一些预防措施及处理方法。

3.1 出血的主要原因    经尿道前列腺电切术术后出血可分为早期出血与继发性出血。早期出血指术后24小时以内，继发性出血指术后48小时以后。

3.1.1  患者因素  如高血压、糖尿病及便秘、咳嗽、凝血功能障碍以及术后过早进行剧烈活动，如骑车、睡电褥子及泡澡等会阴部产生热，血管扩张，前列腺窝内感染、焦痂脱落等也是引起出血的因素。

3.1.2  医源性因素 操作者技术不熟练，进行经尿道前列腺电切术时，镜下解剖不清晰，术中止血不彻底，残留腺体组织过多，切穿前列腺外科包膜或损伤前列腺周围静脉丛及过分的切除中叶导致膀胱三角区的损伤；切除组织堵塞尿管，气囊破裂或气囊滑入前列腺窝至前列腺窝与膀胱隔离不全等。以上这些因素可互相关联，也可能为某一因素或几种因素共同作用的结果。本组45例出血患者中，因术后出院骑车、睡电褥子、泡澡及便秘导致出血21例；术中止血不彻底9例；残留腺体出血6例；血管痂脱落出血2例；切除组织赌赛尿管3例；出凝血时间不良3例。不明原因1例

3.2  经尿道前列腺电切术后出血的处理

3.2.1  保守治疗  无论是早期出血或继发出血，应早发现早处理。早期出血经反复以生理盐水加压冲洗通畅后牵拉尿管使气囊压迫前列腺窝压迫止血，并加快冲洗速度，如尿管堵塞则更换导尿管，适时应用解痉止痛药及止血药对症保守处理。继发性出血即刻放置三腔气囊导尿管，反复加压抽吸冲出凝血块，保持尿管通畅，持续性膀胱出血至冲洗液转清。

3.2.2  电切镜止血  经保守治疗无效，反复冲出失败后，B超发现膀胱内血凝块填塞，立即进入手术室在硬膜外麻醉下，自尿道外口置入电切镜鞘，用膀胱冲洗器或负压吸引器泵清除膀胱内血块，然后置入电切镜寻找出血点，采用电凝止血或采取“地毯”式止血，如残留腺体出血则切除残留腺体，直至冲洗液转清。本组10例因膀胱内凝血块较多，保守治疗无效。经电切镜电凝止血，切除残留腺体后冲洗液即刻转清，出血得到控制。

3.3  经尿道前列腺电切术后出血的预防    首先要从患者方面着手，高血压患者控制血压小于140//90mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在基本正常，凝血功能异常者应查明原因，抗凝治疗患者术前1周应停用抗凝剂（如阿司匹林）。阵发性膀胱痉挛患者可给予654-2肌注缓解。术后使用适当镇静剂或解痉剂对避免膀胱痉挛发生十分重要。预防剧烈咳嗽、便秘及热浴，术后常规应用抗生素控制感染，尽量避免剧烈活动。其次是术者在术中应了尽可能完整的切除腺体，防止损伤外科包膜及静脉窦，如果出现静脉窦破裂，因立即终止手术或改开放手术，因出血不能完整切除者，则应使用切割面光滑，电凝止血药精确彻底，前列腺电切止血盲点为膀胱颈11-1点之间，初学者应特别注意，术后保持膀胱引流通畅。

综上所述经尿道前列腺电切术后出血的原因与围手术期患者的准备、手术医师掌握电切技术的熟练程度、残留腺体的多少、术中止血是否确切彻底、术后保持膀胱引流通畅的程度及正确的出院健康教育紧密相关。一旦出血应早发现早处理，对膀胱内充满血块不能吸出者，电切镜下止血是一种安全有效的方法。

参考文献

「1」           Mebust WK,Holtgrewe HL,Cokett ATK,et al .Teansturethral prostatectomy: immediate and postperative complications.Acooperativestudy of 13 participating institutions eveluating 3855 patients .J Urol,1989,141:234-237.

「2」           张玉海，邵强。前列腺外科。北京：人民出版社，2001:201-283.