广西中医学院第一附属医院肾内科 谢丽萍

关键词  中医专业学生  中医临床教学   中医思维能力

中医临床教学是培养中医人才的重要环节。医学是一门实践性很强的科学，而中医学更是一门来源于实践、建立于临床实践基础之上的医学科学。离开了实践，中医学就没有了它存在的根基。所以在中医临床教学中加强实践性教学，是提高学生临床实践工作能力，培养实用型人才的关键环节。学生刚进入临床，对如何把所学中医理论知识运用到临床，其效果如何，学生缺乏足够的自信心。同时看到为数不少的中医生已“西医化”，使学生对中医的兴趣和自信心进一步下降。因此，如何增强中医专业实习生对中医的信心和兴趣，培养他们的中医临床思维能力是极其重要的。它既是我们实习带教中的一个中心环节，又是中医临床教学中必须面对的一个难题。近年来笔者在中医内科实习带教中对这一问题进行了一些思考和尝试，现总结汇报如下：

一、提高带教老师自身的中医素质及临证能力

“师者所以传道授业解惑也”，因此每位带教老师应加强学习，提高自我的中医素质，方能担当传道授业解惑之重任。学习传统中医，提高中医素质及临床水平，读经典是捷径。其中《黄帝内经》是中医认识人体生理、病理的基础；《神农本草经》是中药药理的基础；《伤寒》《金匮》是方剂、辩证、临证的基础。打好基础，扎实根基才能提高临证水平，才能在带教过程中让学生亲身经历、目睹中医的临床疗效，从而激发其学习中医的热情。

二、中医式教学查房

教学查房应突出中医特色，注重四诊内容的收集，特别是问诊和切诊内容一定要收集全面。因为中医经典记载疾病的主证，多以症状和舌脉象来表达。如少阳证提纲证：口苦、咽干、目眩，皆从问诊可得。又如小柴胡汤证的主证：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦等从问诊切诊可得。因此，在查房中应注重问诊技能的传授与培养，要求问诊时态度和善，语言亲切，通俗易懂。在中医临床教学过程中，应让每位实习生在带教老师的指导下分管一定数量的病人，首先学习询问病史，组织现病史，学会引经据典，找出立法处方的入口与途径，从而提高分析问题和解决问题的能力。

每次教学查房前日，老师布置好思考题，到时可有的放矢。在对提出的问题进行分析、讨论中，训练中医特有的发散性思维，培养学生的中医辨证思维。辨证论治是中医学的优势和精髓，是中医临床技能的核心内容。因此，在教学查房中，老师应有重点的对辨证论治进行引导和讲解，让学生能在毕业实习阶段将中医学理论与临床实践成功地结合起来，对理、法、方、药的把握和应用逐渐准确、成熟。

三、《伤寒论》方证思维的引入

《伤寒论》方证思维是中医辨证思维的的精华。中医从辨证方法而论，有八纲、病因、六经、卫气营血、脏腑、方证等辨证。在临床应用中各有所适从与侧重，但最后都要落实到方证上。方证辨证有很好的客观性和通用性，可以执简驭繁。清代徐灵胎在其所著《伤寒论类方》序中曰：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽 ”。黄煌教授认为“方证识别，朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位。方证相应说强调方与证的对应性，证以方名，方以证立，方随证转。临床上重视抓主证，有是证则用是药．无是证则去是药，而不受病名的约束。无论八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证，其最后都要落实到方药上去”。伤寒名老刘渡舟教授亦认为：“主证是辩证的主要依据，所以要抓住主证”。刘老所说的主证也就是方证之“证”。培养学生树立方证的概念和以方证为核心的临床辨治思维，有利于提高学生的中医临床思维能力，增强学习中医的信心。

四、结合名医医案进行各种小讲课

医案教学是理论与实践的衔接点，名医医案是中医实践的精华所在，它既是理论知识指导实践的产物，又是通过实践证实理论的结晶。要改善课堂理论教学与临床实际脱节的问题，就必须加强中医医案的学习。纵观古今名医，多幼习医案典籍经文，师承待诊，临床研习。章太炎先生曾说过：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”

阅读名医医案一直就是中医传统的学习与研究方式。是中医交流临床经验和传授中医学术的主要形式。而目前的教育是遵循现代办学模式进行的，理论学习多，学生临床机会少。以致教学与临床之间的脱节，仅凭教师按教材单一的讲授难以培养学生的临床思维能力和对深奥中医理论的理解能力。中医治病的奥妙和奇特的疗效，非实践不能领会其精妙。老师可以精心挑选典型的医案，运用课件，组织学生现场演绎等多种形式以小讲课的方式讲授，以弥补临床实践不足的缺陷。

五、坚持中医特色合理运用现代科技手段

作为中医临床医师必须保持和发扬中医特色。坚持中医特色，按中医的四诊八纲、辨证论治、理法方药来审查和评价中医临床疗效，即运用中医理论与实践来认识中医疗效。教导学生在运用中医望、闻、问、切四诊为手段及进行诊治，必须尊重中医的传统特点和理沦，同时遵循诊疗规范，而不应当生搬硬套西医的标准，更不应当只以西医观点为依据。笔者认为，使用现代理、化仪器帮助我们中医进行诊断，会使生理、病理方面的客观指标更显著更具体些，对我们中医观察和总结疗效是有利的。我们应该接受现代科学对中医学的渗透，问题是怎样逐步接受渗透，如何把现代科学知识和科学仪器与中医的四诊手段等结合起来。但不管是何种方式的结合都应坚持中医特色为基础。

六、注重学生自学能力的培养

明代名医汪机序曾说：“夫师者，指引之功也，必须学者随事精察，真积力久，而于师之引而不发者，始得见其跃如者焉”。所以古代中医教育中，尤其在师承教育中，老师真正系统讲解的只是部分经典，大多时间强调学生自学领悟，而老师从旁适当指引。著名科学家钱伟长也强调：大学教育的过程就是把一个需要教师帮助才能获得知识的人，培养成为在他毕业时不需要教师的帮助也能获得知识的人。正如古人云：“授人以鱼，不如授人以渔。”因此在中医临床教学过程中应重视对学生学习方法的指导，以启发性教学为根本指导思想，由传授知识为主要内容的传授型教学理念向传授知识、培养学生自学能力为主要特征的探索型教学理念转变。

总  结

在中医学生西医化日益严重的今天，注重中医本科学生的培养是防止其西医化的关键。实习前理论教学注重中医兴趣的培养，以及临床实习的带教都是要重视的环节。作为中医院校中医专业实习生的带教老师，我们一方面注重中医经典学习，努力提高自身中医素质，提高临证能力，同时带教过程中注重中医式的教学查房及病案教学、注重引入《伤寒论》方证思维、坚持中医特色，有利于学生中医临床思维能力培养。

在中医临床教学中，教学方法无一固定模式，需不断寻找科学的教学方法，促进学生对中医知识的掌握和临床思维的培养，并应及时总结临床带教中的经验，使中医临床教学收到更好的效果。