河北医科大学第四医院中医科   李晶

河北 石家庄 050011

关键词：甘露消毒丹  宫颈癌 术后发热 湿热蕴结

宫颈癌术后常可见到高热缠绵不退，临床却无明显感染灶的患者，西医采取多种抗生素联合治疗，仍收效不佳。每予清热利湿之甘露消毒丹化裁，往往立竿见影，疗效显著。宫颈癌术后发热是否归属于中医湿热病范畴？如何选用化裁甘露消毒丹治疗？本文根据宫颈癌术后发热的特点，结合临床典型病例阐述如下。

一、理论依据

甘露消毒丹由清代叶天士所创,常用于治疗湿温病湿热并重,酿成热毒,充斥气分之证。王孟英在《温热经纬》中称赞本方是“治湿温时疫之主方"。其所治主症为: “发热倦怠、胸闷腹胀、肢酸咽肿、身目发黄、颐肿口渴、小便短赤、吐泻疟痢、淋浊疮疡，并治水土不服诸病"。宫颈癌术后发热是否属于湿温病?其发病机理与湿热是否密切相关?我们先看一下中医对宫颈癌病机的认识。中医古籍中虽无“宫颈癌”此病名，但类似宫颈癌的论述散见于“带下”“崩漏”等门。仲景在《金匮要略》妇人杂病脉证并治描述“妇人之病，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫，此皆带下。”与宫颈癌临床表现的下腹隐痛、白带量多、气味臭秽、月经淋漓不净、腰膝酸软等相似。带下病离不开湿热，《济阴纲目》赤白带下门论述：“赤者热入小肠，白者热入大肠，原其本，皆湿热结于脉，故津液涌溢，是谓赤白带下。”《傅青主女科》带下篇曰：“夫带下俱是湿症。妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间。”结合宫颈癌患者临床表现多可见到赤白带下、气味臭秽、少腹胀满、隐隐而痛、脘闷胁胀、小便短赤、舌红苔黄腻。由此可知宫颈癌的病机离不开“湿热蕴结”。宫颈癌术后患者，虽切除了癌灶，但未能完全清除体内蕴结之湿热，加上手术过程对下焦的干扰，往往影响到肾膀胱之气化功能，使水液代谢障碍，水湿阻滞，郁而化热。故术后临床常见发热缠绵难愈，其热身热不扬、蒸蒸而热、稍有恶寒、汗出口渴而不欲饮水、脘闷腹胀、口苦粘腻、纳食不馨、小便短赤、大便不爽，舌苔黄腻，脉滑数。观其脉证一派湿热交蒸，充斥气分之象，用清热利湿并重的甘露消毒丹甚为合拍。西医检查此类患者，并未发现明确的感染灶（如切口感染、盆腔感染灶），有的仅B超提示：盆腔积液。（此正是湿邪蕴结的客观证据）。经过多种抗生素治疗，其发热仍缠绵难退，若明其发热与湿热相关，以清利湿热为法，定能收效卓著。

二、方解及化裁

甘露消毒丹方中滑石、茵陈、木通、黄芩四者同具有清热祛湿之功，滑石淡渗利湿、茵陈苦辛利湿，滑石兼能通利小便,茵陈兼能疏肝利胆，二药协同清热利湿之效卓著；木通苦凉泻火利小便，兼通利血脉；黄芩苦寒既可燥湿又可解毒,四者相伍,共凑清热利湿解毒之功，均重用为君。湿浊阻滞，影响脾胃之运化，使枢机不利,再用一组:石菖蒲、藿香、白蔻等芳香之品，来辟秽化浊、疏通气机共为臣药。咽颐肿痛,实为火热之毒上攻所致,复以一组射干、贝母等清热解毒之品，解毒消肿。薄荷、连翘轻清宣透，透邪于外，共为佐使药。可见本方集清热利湿、芳香化浊、解毒利咽、清解宣透于一身，使在上之热邪从微汗而解，在中之湿热之邪随芳香之品而化，在下之湿热之邪由小便而尽。由此可见甘露消毒丹给湿热之邪三条出路，实为治疗湿热并重之良方。

再看宫颈癌术后发热患者可见发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸纳呆、小便短赤湿热交蒸之象，甘露消毒丹清热利湿之力效宏力专，用之甚为合拍。但宫颈癌术后发热患者很少见到咽颐肿痛之火热之毒上攻之象，但可伴有小腹胀满刺痛、下肢肿胀等症（此类患者B超多见淋巴囊肿，巨大包裹性积液），且患者术后又发热多日多见体虚，就此化裁甘露消毒丹使用。不见火热之毒上攻咽喉者去除射干、贝母；手术过程必伤及脉络，若离经之血不及时消散，常易形成瘀血与湿热互结下焦，显然甘露消毒丹不具化淤之药，故加泽兰、益母草一则活血化淤，二则通利水湿。《本草逢原》记载：“泽兰，专治产后血败，腹中拘挛疼痛，破宿血，消症瘕，除水肿，身面四肢浮肿，为女科、产科之要药。《本草汇言》：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞淤血，诚为血家之圣药”。《本草正》“益母草可退浮肿、下水气、通利小便，皆以其能利也。”化淤利水，一举两得。另木通苦寒败胃，与术后体虚胃弱不宜。《本草新编》“木通，不可多用，多用则泄人元气，其苦寒损胃，胃气既伤，元气必耗。”故用通草易之，通草甘淡泻肺利小便，性平味淡既可利湿又与脾胃无伤。《本草正义》:“通草能通行经络，清热利水，性与木通相似，但无其苦，则泄降之力缓而无峻厉之弊，虽能通利，不甚伤阴”。甘露消毒丹丸剂力缓，临床发热之势急迫，通常改为汤剂应用。经此化裁应用于宫颈癌术后发热患者，既可收清热利湿之功，又无苦寒败胃之弊。

 三  典型病例举隅   

1． 杜某某、女、48岁、农民。在我院诊断为宫颈癌，2009年3月8日行子宫、附件盆腔淋巴结清扫术。术后病理：宫颈腺棘细胞癌，左盆腔淋巴结0/5，右盆腔淋巴结0/4，术后病理分期Ib期。术后常规抗感染治疗，术后切口愈合良好。术后7天出现高热，体温39—40℃之间，查体未见明显感染灶，B超示：盆腔少量积液。给予三代头孢联合左氧氟沙星连续输注4天，体温不降，请中医会诊。患者午后高热、身热不扬无恶寒、胸闷脘痞、口苦粘腻、纳呆神疲、肢体困重、小便短赤、大便溏而不爽、舌苔黄腻、脉滑数。方用甘露消毒丹化裁，改汤剂应用：滑石20克、茵陈20克、通草8克、黄芩10克、石菖蒲10克、藿香10克、白豆蔻6克、薄荷6克、连翘10克、白茅根15克、泽兰12克、益母草10克，两付药后热退，六付药后，诸症悉除，望其腻苔退净，舌苔薄白，嘱其清淡饮食，忌食肥腻呆补之物，两日后出院。

2． 冯某某、女、55岁、退休工人。2009年6月22日在我院行子宫、附件盆腔淋巴结清扫术。术后病理：宫颈鳞状细胞癌，左盆腔淋巴结1/7，右盆腔淋巴结0/6，术后病理分期II期。术后三天体温升高,波动在38—39.3℃之间,查B超示:巨大包裹性积液,考虑淋巴囊肿。给予头孢、喹诺酮、甲硝唑等类抗生素治疗，发热不退，请中医会诊。患者身热，午后加重，恶心吐涎、口淡粘腻、腹胀纳呆、下肢困重、右肢肿胀，按之无凹陷、小便短赤、大便不爽、舌苔厚腻微黄、脉濡数。方用甘露消毒丹化裁，虑其淋巴清扫术后回流受阻所致右下肢肿胀，适当加用活血药物。方药：滑石20克、茵陈15克、通草8克、黄芩10克、石菖蒲10克、藿香12克、苏梗10克、白豆蔻12克、连翘10克、地龙10克、泽兰12克、益母草10克、香附12克。服药三付发热渐退，六付药后体温正常、纳食转佳、腻苔消退，唯右下肢肿胀未完全消除，改用身痛逐瘀汤重点改善淋巴回流。

    根据临床表现，结合宫颈癌的中医病机，笔者认为宫颈癌术后发热多属湿热证范畴，应用甘露消毒丹化裁得心应手，屡效屡验。诚然，湿热证型并非囊括所有宫颈癌术后的发热。临床辨证灵活多变，有是证用是方，且不可不加辨证，一方统治一病。