王旭 王翔翔 唐彤 孙建明

（四川省达州市中心医院 635000）

摘要 目的：总结围手术处理对Child C级肝硬化病人LC预后的影响。方法：回顾性分析23例Child C级肝硬化病人LC的临床资料。结果：LC成功21例（91.3%），中转开腹2例(8.7%)，术后发生并发症4例(17.4%)，无死亡病例。结论：Child C级肝硬化病人行LC风险较大,但正确充分的围手术处理可改善其预后。

【Abstract】Objective: To conclude the effect of perioperative management in  LC patients with Child grade C of liver cirrhosis. Methods: Retrospectively analyze 23 cases’ clinical data with liver cirrhosis Child grade C patients received LC from 2000 to 2007. Results:12 cases were cured by LC（91.3%），2 case was converted to open operation(8.7%)，4 cased had complication after operation(17.4%), no dead case. Conclusion: It has more advance to LC patients with Child grade C of liver cirrhosis, but correct and adequate perioperative management can improve it’s prognosis.

关键词：围手术处理；肝硬化；LC；预后

由于肝硬化特殊的病理生理改变，腹腔镜胆囊切除术手术风险及手术难度均明显增加。早期曾成为LC的禁忌。随着围手术期处理改进，腹腔镜技术熟练和超声刀应用，其手术指征逐渐放宽。本文回顾性分析我院2000-2007年完成的23例Child C级肝硬化病人LC的资料，现报告如下：

临床资料

一般资料：23例中男11例，女12例。33-69岁，平均52岁。19例胆结石(其中15例反复右上腹痛，4例胆囊颈部结石嵌顿、胆囊积液)，4例胆囊息肉（3例息肉直径>1.5cm，1例息肉位于胆囊颈部，反复发作胆绞痛）。乙肝后肝硬化20例，酒精性3例。胆囊结石和肝硬化的诊断及肝功能的分级主要根据病史及肝功能、凝血功能、B超、CT以及胃镜等检查结果，并结合术中腹腔镜下典型的肝结节样改变。合并脾肿大8例，脾亢5例，合并腹水9例，2例为难控制腹水，合并食管、胃底静脉曲张6例，1例有上消化道出血病史，23例均为择期LC。

方法：术前均采取护肝、支持及控制腹水、降低门静脉压力等个体化治疗方案，待肝功能改善接近B级时，再安排手术。Lc在全麻下按常规四孔法完成。术后予补液、抗炎、止血等治疗，并视具体情况继续术前个体化治疗方案。

结果：本组均在全麻下行LC，其中1例因术中大出血，镜下止血困难中转开腹。其余12例均成功，平均手术时间25-115分钟，术中出血20-300ml，术后发生并发症2例，1例为出血，1例为轻度肝性脑病，经对症处理后痊愈。无死亡，无大出血及肝功能衰竭、胆道损伤等严重并发症。

讨论：

手术指针：

肝硬化患者胆囊疾病的发病率可达正常人的2-5倍，可引起一系列临床症状，影响患者正常生活，反复的症状发作还可导致肝功能的进一步损害^[1]。所以，症状性胆囊疾病是肝硬化患者胆囊切除的确定手术适应证。

术前准备：

除全面细致的全身化验、检查以外，需着重了解肝功能的储备，凝血系统，血糖及糖耐量和胆道系统等，必要时行静脉胆道造影或MRCP检查以减少术中胆道造影或术中胆道镜探查，减少手术时间。我们对ALT、AST超过正常范围2倍者，GGT、BUN、CREA超过正常范围，总胆红素及间接胆红素超过正常范围1／2，蛋白总量低于50g／L及ALB低于30g/ L，予以阿托莫兰、支链氨基酸或精氨酸、小剂量谷胺酸钠、少量多次新鲜血浆等，连续监测肝功能指标至少稳定正常1周再行LC；对凝血系统中PT低于40％者予以维生素K₁、新鲜血浆、纤维蛋白原及凝血酶原等，FIB<2g／L者纤维蛋白原需正常且能稳定1周再行LC^[2]。本文中23例经充分的术前准备后均于肝功能改善至B级或以上后手术（血清胆红素>34.2mmol/L;血浆清蛋白>28g/L;凝血酶原延长时间<4s;少量或无腹水;无肝性脑病）。术前1 d及术中予以无肝肾毒性抗生素。

LC的操作：

麻醉方式多选气管插管全身麻醉，慎用肝肾毒副作用麻醉用药，术中麻醉师统筹安排用药，估计手术时间，及时停药，避免麻醉药过量增加肝脏负担而诱发肝功能衰竭。由于随着气腹压力的升高肝血流量逐渐减少，尤其肝硬化患者的肝血流量 ，是增加肝损害进诱发肝功能衰竭不可忽视的因素，我们将气腹压设置在8～12cmHg，术后缓慢解除气腹，减少肝脏的缺血-再灌注损伤^[3]。

在Trocar插入时应特别小心，避免损伤扩张的腹壁静脉，笔者选择第一个T距脐右缘1cm进腹，其它在腹腔镜直视下避开腹壁血管进腹。

肝硬化代偿期的胆囊周围血管无明显扩张，但因肝脏缩小，胆囊随肝脏上移，嵌入肝实质较深，显露较为困难，且组织水肿、脆弱，易造成损伤、撕脱和出血。手术操作应尽可能轻柔，常规采用4孔法。对胆囊三角的处理尤其要小心，将分离钳与双极电凝、电凝钩结合，对可见的血管先以钛夹夹闭，并尽可能按层次分离胆囊床，避免将胆囊从肝床撕下。胆囊床剥离困难或胆囊三角解剖困难时，宁可破坏胆囊，不要损伤肝脏，可从胆囊底部全层切开．边剪边电凝或以钛夹交锁钳夹止血．剪除肝外大部分胆囊壁，取尽胆囊内的结石，电凝烧灼破坏胆囊黏膜。本组有2例采用这种方式。如胆囊三角解剖不甚清楚时可采用顺逆结合法切除胆囊。如遇术中大出血，应仔细检查原因，吸尽积血，显露出血点后，缝扎止血，严禁盲目钳夹，大块结扎，以防损伤胆总管和门静脉。如为肝床渗血，可用温盐水纱布压迫；电凝最好使用Addison镊行逐点式止血，焦痂少，创伤小；明胶海绵填塞创面，纤维蛋白胶喷洒创面等方法，只要有耐心，多能止血^[4、5]。手术结束时应注意每个戳孔有无活动性出血，特别是剑突下戳孔。特别值得强调的是，对粘连重，层次不清，渗血多情况下及时中转手术，切勿勉强操作，造成不可挽回的后果^[6]。术后文氏孔或胆囊三角附近置管引流，借C孔引出，既不增加患者创伤，又可观察是否有胆漏、出血、胆囊窝积液或腹水。

术后处理：

患者LC术后应进入重症监护室，注意各脏器功能，尤其是肝肾功能的监测、支持和维护，监测血气分析，给氧时间稍延长，保持动脉血氧分压不低于10.5-11KPa，以免因缺氧而加重肝功能损害。密切观察病情变化，特别是腹腔引流管的引流情况，本组中有1例患者术后12小时引流出新鲜血200ml，给予纤维蛋白原和凝血酶原复合物治疗2d出血停止。如引流液为血浆样或腹水样液体，无感染征象，即使量较多，亦应尽早拔管，如疑有感染，应延迟拔管。

LC后采取抗感染、输液、保肝、止血、加强支持等综合措施，每日或隔日查肝功及凝血系统，及时调整甘利欣、阿托莫兰、谷胺酸钠、精氨酸、新鲜血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等的用量，同时严格控制肝肾毒性药物的使用，保肝药物也需精确调整用量，以免因保肝药物过量反而增加肝脏负担。

肝硬化Child C级病人属于肝硬化失代偿期，肝功能明显异常，凝血功能障碍，伴脾亢、门静脉高压及腹水部分可接近终末期，肝性脑病，对此类病人行手术治疗不管是OC或LC（胆囊结石及息肉均属良性疾病）都应慎重施行，否则将导致肝功能衰竭，消化道出血，腹腔出血，大量腹水等严重并发症，风险较大，在很长时间被认为是LC的相对禁忌证。随着LC技术的发展,这一禁区逐渐被打破。从我们上述的临床资料显示：Child C级肝硬化病人行LC风险虽较大,但正确充分的围手术处理可明显改善其预后。

参考文献      

[1] Fernando R．Laparoscopic cholecystectomy．Wodd，Surg 2005；26：1401.

[2] 胡志前，王毅，周辉，王强.合并肝硬化的腹腔镜胆囊切除术.上海医学.2005;11:68-69.

[3] 邬继云. Child C级肝硬化病人腹腔镜胆囊切除术9例分析.浙江创伤外科.2005;10(6): 457 -458.

[4]Johnston SM ．Kidney S Sweeney KJ．Zaki A．Tanner Keane FV．Changing trends in the managem ent of gallstone disease．Surg Endosc 2006；17：781-786.

[5]陈万发,罗强,余忠.腹腔镜胆囊切除术中出血三例分析.中华肝胆外科杂志.2007;13(6): 367.

[6]肖冰,关克勤,乔太平等. 腹腔镜胆囊切除中转开腹28例临床分析.中华肝胆外科杂志. 2006;12(1):54.

作者简介：王旭 职称 主任医师 研究方向：肝胆外科

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