安徽省六安市立医院ICU     李向      237000

蜂蛰伤常发生在春季和秋季，患者多为山区农民。蜂蛰伤后病情严重程度主要取决于蜂的种类和蛰伤的范围，轻者仅表现为一般的过敏反应和蛰伤处的红肿疼痛及皮损，重者可能发生过敏性休克、急性肺水肿、多脏器功能障碍综合症，甚至死亡。笔者近两年来共经治蜂蛰伤患者10余例，其中重症患者4例均死亡。现将死亡病例报告如下。

1  病例摘要

例1，患儿，女性，7岁，蜂蛰伤4小时入院。4小时前在山上玩耍时被马蜂蛰伤头面部和四肢，出现头痛头晕、恶心呕吐、烦躁不安，伴血尿。在当地医院予简单对症处理后转入我院，但没有对蛰伤处仔细处理，如拔出尾刺、毒囊，挤出毒液、清洁伤口等。体检：T36℃，R30次∕分，P144次∕分，BP60∕40mmHg，意识模糊，呼吸急促，四肢厥冷，口唇及甲床发绀，脉细速，双肺呼吸音清晰，少量散在湿性罗音。颈及四肢皮肤多处瘀斑，并见30余处小片状皮下坏死，坏

死中心呈乳白色刺痕。外周静脉血标本重度溶血，WBC21.1×10⁹/L， APTT 65.7sec。入院后，立即予季德胜蛇药鼻饲、肾上腺素、大剂量

激素、补液等抗过敏、抗休克及气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救措施。但病情继续恶化，先后出现血压下降到零、心室颤动、自主呼吸停止。经抢救无效死亡。死亡原因为过敏性休克。

例2，患者，女性，40岁，蜂蛰伤7小时余入院。患者于7小时前在山上砍竹子时，被土蜂蛰伤，出现头痛、头晕，全身疼痛，恶心呕吐，血尿和酱油色尿，四肢发冷。体检：T36.5℃,R28次，P58次∕分，BP120∕76mmHg。神志清楚，头面部、颈部、四肢远端蜂蛰伤约40余处，全身多处瘀斑，并见数十枚直径约7-8mm的小片状皮下坏死，坏死中心为乳白色刺痕。心肺腹部及神经系统未发现明显异常。实验室检查：血WBC16.1×10⁹/L，PT 17.3sec,APTT 65.8sec，尿Rt：潜血（3+），蛋白（+），血气分析：PH 7.40，PaO₂ 75mmHg,PaCO₂ 37mmHg。予抗过敏等治疗，同时给予连续性血液净化治疗。患者于蜂蛰伤后约12小时出现呼吸急促、窘迫，脉搏血氧饱和度进行性下降，最低时血氧饱和度55%。提高吸氧浓度无明显改善，并血压和心率上升，最高时心率178次/分，血压180/110mmHg。呼吸浅快、急促，双肺可闻及少量湿罗音。血气分析：PH 7.15,PaO₂ 40mmHg,PaCO₂ 55mmHg。急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）23分。立即给予无创通气，但效果不佳，改行气管插管呼吸机辅助通气。其后病情迅速恶化，无尿，各项实验室检查大幅上升。蜂蛰伤后约50小时，实验室检查：WBC 45.5×10⁹/L，CK 73160u/L，CK-MB 1070.8u/L，LDH  9835u/L,肌钙蛋白I 1.37ng/ml(参考值0—0.034ng/ml)，AST  6360u/L,ALT  1470u/L。BuN 9.17mmol/L,Cr 179.8umol/L。床边胸片示：双肺不均匀片絮状模糊阴影。心电图：窦性心律，心率100次/分左右，Tv₁-v₆倒置，ST段水平压低0.1mv。电解质正常范围内，无严重心律失常发生。患者在机械通气期间，经常发生低氧血症，但肺部干湿罗音却很少。于蜂蛰伤后约第75小时，患者心率由100次/分突然升至190次/分的室上性心动过速，并于十分钟后迅速下降至20次/分左右，同时伴血氧饱和度快速下降。立即予胸外按压等抢救。其后因亲属要求放弃抢救，随即心跳停止，临床死亡。死亡原因：过敏性休克、急性肺水肿、心脏抑制。

例3 ，患者，女性，56岁。蜂蛰伤10小时余入院。患者于10小时前在山上砍竹子时被土蜂蛰伤头颈部及四肢，出现恶心呕吐、头痛、蛰伤处剧痛肿胀，血尿及酱油色尿，尿少。查体：T37.8℃,R 34次/分，P 128次/分，BP118/65mmHg。神志模糊，呼吸急促、浅快，脉细速，四肢发冷，口唇甲床发绀，头面部肿胀明显，四肢及躯干部蜂蛰伤处肿胀、瘀斑、皮下出血，并见直径5-8mm的小片状坏死。双肺散在湿罗音。神经系统检查未发现异常体征。脉搏血氧饱和度75%。实验室检查： WBC 24.6×10⁹/L，RBC 2.37×10¹²/L，PLT 134×10⁹/L，CK 29842u/L,CK-MB 870u/L。血气分析：PH 7.20，PaO₂ 48mmHg,PaCO₂ 50mmHg。心电图示部分导联ST-T改变。APACHEⅡ评分26分。入院后给予抗过敏、抗休克、抗感染、输注血浆及对症治疗，并给予气管插管呼吸机辅助呼吸及连续性血液净化治疗。治疗期间，患者常发生低氧血症，但两肺干湿罗音并不多。患者于蜂蛰伤后约60小时临床死亡。死因为过敏性休克、肺水肿、心脏抑制。

例4 ，患者，男性，64岁。蜂蛰伤10天余入院。患者于10天前在山上砍竹子时被土蜂蛰伤，出现头痛、呕吐、血尿和酱油色尿等症。在当地私人诊所治疗三天症状无缓解，入本院检查。门诊诊断：蜂蛰伤、急性肾功能衰竭、肺部感染。建议住院治疗，但因经济原因，患者再次回当地诊所治疗。一周后，因病情进行性加重伴呼吸困难、少尿等症再次入院。体检：T 38.7℃，R35次/分，P120次/分，BP 178/105mmHg。神志清楚，半卧位，呼吸深快，口唇甲床绀紫，双肺满布干湿罗音及痰鸣音，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部胀气明显，肝脾未触及，腹水征（+），面部及双下肢中度凹性浮肿。实验室检查：外周血WBC 28.5×10⁹/L，N 85%，RBC 1.32×10¹²/L，HGB 43g/L，PLT 157×10⁹/L，CK 2370u/L,CK-MB 48.5u/L,BUN 76.95mmol/L,  CREA 1593.5umol/L。血气分析：PH 7.08，PaO₂ 43mmHg,PaCO₂ 32mmHg，BE -11Eqm/L。床边胸片：右肺以肺门为中心大片状及左下肺大片状密度增高影。心电图示ST-T改变。入院诊断：蜂蛰伤，多脏器功能障碍综合症（MODS），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），重症肺炎。APACHEⅡ评分28分。入院后给予抗感染、气管插管机械通气、血液透析加血液滤过等治疗10余天，病情渐好转。恢复期主要是血液透析和加强营养支持等治疗，保护各脏器功能。住院第19天的夜间11时左右，患者突发柏油样便和血便约1500毫升，约20分钟后出现呼吸窘迫并很快诱发心跳骤停，经抢救无效死亡。

2 讨论

 蜂蛰伤后，蜂毒可对人体产生过敏性反应和对组织器官造成直接损害，产生血管内溶血、横纹肌溶解、血小板减少、出凝血时间延长、肝肾心肌损害等。临床上常表现为喉头水肿或广泛小支气管痉挛、过敏性休克、肺水肿、多脏器功能障碍综合症，而进展期以急性肾功能衰竭最常见。

本文报告的4例患者均为群蜂蛰伤全身数十处，有的甚至多达百处，其中3例确定为毒性很强的土蜂，这是导致病人病情危重的主要原因。分析该4例患者住院期间的病情变化，发现他们有不少共同特征，其中有些特征预示着病情严重、预后不良。它们是：① 蜂蛰伤处多发圆形或椭圆形小片状组织坏死、全身皮下多发瘀斑；② 早期出现血尿、酱油色尿、无尿；③ 早期（24小时内）出现呼吸困难并需要机械通气、辅助机械通气期间经常发生低氧血症；④ 实验室检查：AST 、ALT、 TIBL、CK、 CK-MB、LDH、 WBC、 肌钙蛋白I等指标异常增高等。血清炎症介质的水平可反映蜂蛰伤中毒损害程度和预后，并且随着血清TNF-a、IL-6等炎症介质的升高，提示病情危重和病死率高^[1]。有作者研究认为，男性性别是蜂蛰伤死亡的独立危险因素^[2]。本文报告的4例患者中3例是女性。因病例数较少，不能说明性别是否影响预后。

早期的呼吸困难或呼吸窘迫可能与过敏性休克和急性肺水肿有关，而发生肺水肿的原因是由于休克和蜂毒对肺泡壁毛细血管的毒性作用^[3]。本文有3例在蜂蛰伤后早期出现严重呼吸窘迫并需要呼吸机辅助通气，但均在72小时内死亡。急性喉头水肿、急性肺水肿、过敏性休克、呼吸机麻痹等是早期死亡的主要原因^[4，5]。例4发生在蜂蛰伤后近一个月死亡，属恢复期死亡病例。期间经历了MODS、ARDS、严重感染（包括肺部、消化系统、泌尿等部位）、重度营养不良等。由于疾病本身损害造成的大量消耗和血液透析过程中蛋白质及其他营养物质的丢失，使得患者易发生严重营养不良。因此，患者无论是在疾病的早期还是恢复期，都要重视和加强营养的治疗，要保障能量、蛋白质和其它营养物质的供给，维持正氮平衡，促进各损伤器官的修复和功能恢复。恢复期的各主要脏器难以承受再次打击，很轻的应激反应都可能使处于恢复期的器官功能迅速崩溃。该患者在治疗期间、特别是早期营养补给不足，后期出现重度营养不良。患者虽然最终死于由消化道出血诱发的呼吸心跳骤停，但营养不良在病程中起着重要甚至是影响预后的作用。因此，临床医生应高度关注MODS治疗期间的营养问题。

蜂蛰伤的早期处理如蛰伤后立即拔出尾刺或毒囊、挤出或吸出毒液，用食醋(如黄蜂)、碳酸氢钠或肥皂水（其他蜂类）清理消毒创面^[4]，可能会明显改善预后^[6]。早期的抗过敏如有的作者主张首选肾上腺素 ^[7]、病情危重者的大剂量糖皮质激素冲击^[8]以及其它抗过敏治疗等。而小剂量糖皮质激素能明显抑制TNF-a等炎症介质的释放^[9]。血液净化治疗是目前被认可的有效手段，特别是并发MODS。但早期血液净化治疗是否能取得较好疗效、尤其是在能否改变预后方面，有不同观点^[2，10]。分析原因，可能与不同作者选择病例时没有统一的标准因而影响观察结果有关。本文例2、3均在入院之初即行连续性血液净化治疗，但对预后并没有根本性的影响。例4于蜂蛰伤10天后入院给予联合血液透析加滤过等多种方式的联合血液净化治疗，取得较好效果，患者从MODS中逐渐恢复。说明影响蜂蛰伤预后的根本原因并不在于使用了何种治疗方式或这种治疗方式使用的早晚，对危重患者来说，并无特殊治疗手段。由于不同净化手段各有其独特的清除特点，故多种方式的联合是清除炎症介质、改善脏器功能、纠正水电解质及酸碱平衡失调最重要的手段^[5]。

心脏抑制是指心功能正常或心功能完全代偿、未发生严重心律失常（如室速、室颤、病态窦房结综合症、高度及以上房室传导阻滞等）的情况下，心脏停搏。心电图或心电监护显示为心动过缓型心脏停搏。其特征是：无P波；QRS波群大多表现为室上性或轻度的室内阻滞图形；R-R长间歇、短阵规整的QRS波群、缓慢的节律不整的QRS波群交替出现，直到无任何电活动。有的学者^[11]把它归为无脉搏心电活动。它是非心脏疾病或无心脏合并症心脏停搏的常见形式，本文例2、例3如是诊断。

参考文献

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11 王一镗，沈洪．心肺脑复苏．上海：上海科学技术出版社，2007，2版：45-46