102300  北京京煤集团总医院   彭宁安 贾军峰 梁建业

   经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy,PDT）自1985年应用于临床以来，因其具有微创、操作简便、快捷、手术时间短、出血少等特点^[1]，作为一种解决气道阻塞的有效措施被广泛应用于急救复苏和机械通气的气道管理中，我院自2005年~2009年行PDT135例，其中18例因病人特点实施了改良经皮扩张气管切开术，现总结分析如下:

1 资料与方法

1．1 一般资料  18例病人均有气管切开指征且无绝对或相对禁忌症，此类病人共同特点为肥胖、颈部粗短。男10例，女8例，年龄20~87岁，平均（56±11.2）岁。其中脑外伤6例，脑血管意外8例，矽肺合并急慢性呼吸衰竭4例。

1.2 手术方法 准备PDT组材料及传统外科气管切开包，病人取仰卧位，肩下垫枕，颈部伸展、头后仰。病人均带有经口气管插管，先将气管插管气囊放气后退至喉入口处。常规消毒、铺巾、局麻，取2、3气管环之间为穿刺点，在穿刺点处横行切开皮肤2.0～2.5cm，分离皮下组织至浅筋膜，彻底止血，然后在第2、3气管环间用穿刺针穿刺入气管，回抽有气体后置入外套管，经外套管导入导引钢丝后退出外套管，沿导引钢丝依次用扩张器、扩张钳扩张气管前壁，置入气管切开套管并退出导丝及气管切开套管内芯，术毕。

2 结果

   18例手术均成功，其中3例甲状腺峡部阻挡手术路径，切断缝扎顺利置入导管，2例甲状腺下静脉在手术路径气管前方有粗大吻合支，结扎后成功置入导管。出血量湿纱布3～4块，与常规PDT相比较多1～２块，手术时间5～15分钟，术后病发症与PDT无明显差异。

3 讨论

   气管切开手术是ICU医生抢救危重病人的一项基本技术。PDT是1953年由Seldinger在经皮穿刺动脉导管插入技术的基础上发展起来的，它改变了传统的气管切开技术，因其具有损伤小、操作简便、耗时短等优点^[2]，PDT有逐步替代传统外科气管切开术的趋势，我们经过本组病例筛选发现，某些情况下PDT仍不能替代外科气管切开术，应充分评估病人手术条件，结合PDT及传统外科气管切开术的优点，既可以降低传统外科气管切开术存在的创伤大、手时间长、术后出血、纵隔气肿、气管狭窄等并发症，同时又避免了PDT盲穿在短颈、肥胖病人、颈前组织较厚、女性甲状腺明显较大病人的出血风险，我们对此类病人行改良PDT，扬长避短，降低了手术难度和风险。Mccomick^[3]等报道13年期间行PDT术ICU病人1187例，其中有3例死亡，均由大出血所致。因此，在需要气管切开的体型较特别病人中，先行传统外科切开外层组织，在穿刺区域、手术路径上若有血管即可结扎，再行PDT，既防止盲穿误伤血管及甲状腺组织，又缩短了手术时间，减少了传统气管切开术后并发症。重症医学科内PDT的应用日益广泛，大出血并发症应高度重视，术者必须熟悉颈部解剖及规范操作流程，同时，PDT需要在标准外科气管切开术的条件下进行^[4]，改良PDT对操作者要求提高，特别是甲状腺肿大病人，可能造成甲状腺峡部裂伤，出血不止，本组病例显示，改良PDT既能预防出血，又显示了PDT的优点。

经皮扩张气管切开术是一种快捷，术后并发症少的急救技术，在ICU人工气道建立中有很大的应用价值，科学的评估病人，操作者经验的积累，具有标准外科开放气管切开的医生，改良PDT对于减少手术并发症的发生率会使该项技术更科学安全的应用与临床。

参考资料

1 Seldinger SL Catheter replacement of the needle in perctaneous arteriography.Acta Radiol,1953,39.368～376.

２　Sheldon CH,Pudenz RH,Freshwater DB,et al A new method for trcheostomy.JNeuro Surg 1955,12(4):428～431.

3               Ciaglia P,Firsching R,Syniec C Elective percutaneous dilational tracheostomy.Chest 1985,87:715～719.

4               王军，蔡海河，贾东林，等. 不同麻醉方法下经皮扩张气管造口术的临床应用研究 .中国微创外科杂子，2007，7（3）：281～284.

5               王小文，赵松，陈秀凯，等 .重新评价经皮扩张气管切开术在外科重症患者中应用 .中国危重病急救医学，2007，19（2）：107～108.