刘 真 ₁  陈玮₂ 于东珍₃ 高宁₄

（1,2,3,4聊城市第二人民医院眼科，山东 临清 252600）

【摘要】目的观察血府逐瘀口服液应用于激光治疗后糖尿病性视网膜病变Ⅲ~Ⅳ期疗效。方法将91例患者随机分为2组, 观察组45例80眼, 对照组46例81眼;2组均行光凝治疗,观察组同时加服血府逐瘀口服液。观察2组患者视力、视野、FFA及彩色眼底像、OCT的变化。结果12wk时2组患者视力、FFA及彩色眼底像、黄斑水肿变化情相比差异均有统计学意义(P<0.05);2组患者视野阈值敏感度均下降,但观察组视野显著好于对照组。结论血府逐瘀口服液联合激光治疗糖尿病性视网膜病变, 可使新生血管萎缩,防止或减少新生血管的产生,明显缩短了黄斑水肿吸收时间,从而改善了视力视功能,并减轻视野阈值敏感度下降，减少视野损害。

【关键词】激光凝固术;糖尿病视网膜病变; 血府逐瘀口服液；

【Abstract】OBJECTIVE To study the effect of Xuefuzhuyu oral combined with laser for the treatment of diabetic retinopathy of stageⅢ andⅣ. METHODS Patients were classified into observer group and control group,and the former group included 45 patients of 80eyes while the later group included 46patients of 81 eyes.Both groups were given photo-coagulation treatment,but Xuefuzhuyu oral was addi-tionally given to treatment group patients.RESULTS The visual acuity , visual field ,fundus fluoresce in angiography (FFA ),and (optical coherencetomography)OCT between the two group patients had statistical difference after 12 weeks of the treatment (P<0.05). The vision threshold sensitivity of  the two groups declined compared with the previous ,but there were statistical difference between the two groups  CONSLUSIONS The combination of xuefuzhuyu oral and Aescuven forte with laser had a better effect in treating new diabetic retinopathy compared with the traditional laser treatment,and it could effectively prevent or reduce the presence of new vessels and reduce the absorption time of diabeticmacular edema(DME) ,and improve the visual acuity and visual field.

【Key words】photo-coagulation;diabetic retinopathy; Xuefuzhuyu oral;

   糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病的严重并发症之一，是当前有工作能

力年龄组(20~64岁)的首要致盲眼病。据统计,DR患病率在DM病程超过15a的患者中高于60%,而DM病程超过30a者则超过95%。对于增生前期糖尿病视网膜病变(preproliferative diabeticretinopathy,PPDR)和增生期糖尿病视网膜病变(PDR),激光全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation, PRP)是目前治疗的最好治疗手段,多能减少视网膜新生血管、控制视网膜出血、保存当前视力,但单纯光凝治疗并不能完全阻止糖尿病性视网膜病变的进展,部分患者光凝后仍有黄斑水肿，视力恢复缓慢，同时光凝本身就可引起视网膜水肿。我们在全视网膜光凝治疗的同时,辅以血府逐瘀口服液治疗DRⅢ~Ⅳ期患者,并与单纯行全视网膜光凝组进行了对照,以视力、视野、FFA及彩色眼底像、OCT的变化变化来探讨其对DR的疗效,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

  选取2005年1月至2008年1月在聊城市第二人民医院眼科门诊就诊的糖尿病视网膜病变Ⅲ~Ⅳ期患者91例161眼, 无严重的高血压病、肾脏疾病,无外伤及内眼手术史,无其他玻璃体及视网膜病变。I型糖尿病8例16眼,Ⅱ型糖尿病83例145眼。视网膜病变Ⅲ期100眼,Ⅳ期61眼。将上述病例随机分为观察组与对照组,对照组46例81眼，观察组45例80眼,两组在年龄、病程及DR分期无统计学差异。随访时间3~36mo。　

1.2治疗方法

   观察组与对照组均进行标准的次全或全视网膜光凝,观察组在行激光光凝后即予加服吉林敖东延边制药股份有限公司生产的血府逐瘀口服液,3次/d,10 ml/次,2wk为一疗程,根据病情服药1~2疗程。        

   激光光凝方法：:所有患者视网膜光凝均用美国IRIDEX532s激光,在FFA指导下,Ⅲ期DR行次全视网膜光凝(Sub-PRP),Ⅳ期DR行标准全网膜光凝(S-PRP)。范围:视盘上、下、鼻侧外1DD到赤道壶腹部,黄斑颞侧1DD外到赤道壶腹部。激光参数:后极100~200μm,中圈部300~500μm,曝光时间0.15~0.25s,功率为120~360mW之间,功率大小以产生Ⅱ~Ⅲ级光斑反应为准。操作技术: Sub-PRP总光斑800~1000点,光斑间隔1~2个光斑直径,分2~3次完成; PRP则2000~2500点,光斑间隔1个光斑直径,分3~5次完成。伴有黄斑水肿者：局限型黄斑水肿采用局部光凝,封闭微动脉瘤及局灶性渗漏,激光在黄斑中心无血管区以外;黄斑弥漫性水肿和囊样水肿采用环形或C形格栅状光凝,光斑直径50~100μm,曝光时间为0. 1~0. 15 s,光斑呈格子样分布在距中心凹500μm以外的网膜,光凝斑间隔一个光斑直径的宽度。光斑密度要均匀,光凝斑以视网膜深层产生浅灰色反应为度,黄斑光凝后行全视网膜光凝。

1.3疗效判断标准

1.3.1视力变化判断标准　视力较治疗前提高两行或以上称为视力提高,视力下降两行或以下称为视力下降,治疗期间视力维持或略有提高者为不变;

1.3.2视网膜水肿、渗出、出血　大部分吸收或完全吸收者称为有效;水肿、渗出加重或出血增加者为无效,基本维持不变或略有减轻者为显效。

1.3.3FFA及彩色眼底像　Ⅳ期视网膜新生血管部分或全部退行者为治疗有效、新生血管不退行或增加者为无效;Ⅲ期PPDR者无灌注区(nonperfusion,NP)部分或全部覆盖为治疗有效,NP扩大者为无效。

1.3.4黄斑水肿检查方法：在激光光凝前、光凝后1天、1周、4周、12周均经光学相干断层扫描(optical coherencetomography,OCT)检查,分析黄斑中心凹厚度。根据OCT及FFA检查,分为有效、无效。有效: FFA检查无渗漏，OCT正常或眼底黄斑水肿明显减轻。显效：FFA检查轻微渗漏,OCT好转,即黄斑区视网膜厚度变薄或神经上皮层内大小不一的囊腔消失或神经上皮腺液性脱离,明显变薄。无效: OCT无变化,FFA无明显变化。

 1.3.5视野检查方法：所用仪器为瑞士Octopus101视野计。分别于治疗前及治疗后1、12个月时,对每眼行视野检查。用黄斑检测程序:0°～5°45点、5°～10°36点、l0°～30°38点,共119点,作中心30°视野检测,背景光亮度4asb,光标大小3ram,光标亮度0.1ash(梯度调节),光标显示时间l00ms,观察黄斑阈值敏感度变化和中心30°视野平均阈值敏感度变化,即中心30°视野内各种刺激点光敏感度的算术平均值。

1.4统计学方法　采用SPSS 10. 0统计软件进行统计学处理,计数资料采用χ2检验和计量资料采用t检验。

2结果

2.1两组治疗后视力比较　

   观察组大部分患者治疗后2周内即感视力有所提高,单纯光凝组治疗后大部分患者感觉视力改善不明显。治疗后12wk视力改善程度观察组优于对照组, χ2检验差异有统计学意义(P<0. 05)见表1。

表1 两组治疗后视力情况变化                                             眼

2.2两组视网膜水肿、渗出、出血及ＦＦＡ检查比较　

   观察组视网膜水肿、渗出、出血吸收显著快于对照组,观察组大部分出血、渗出在1mo内吸收,对照组水肿消退相对较慢,有黄斑水肿者,多需黄斑格栅样光凝后才能显著吸收(表2)。所有患者激光光凝治疗后复查FFA,均未提示有明显的新生血管和无灌注区,显示视网膜激光光凝效果良好有效地完成了针对病灶的激光光凝。

表２两组视网膜水肿、渗出、出血吸收情况                                眼       

2.3视野变化

   治疗前2组视野阈值敏感度差异无统计学意义(P>0.05),治疗后4wk及12wk阈值敏感度均下降,但治疗组与对照组阈值敏感度差异有统计学意义(P<0.05)见表3

表3 两组视野变化情况

2.4 两组治疗后黄斑水肿改善程度比较　

  治疗后观察组黄斑水肿吸收显著快于对照组,黄斑水肿改善程度观察组优于对照组, 1wk及12wk差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4两组治疗后黄斑水肿变化                               眼

3讨论

   DR的发生与新陈代谢活跃的视网膜缺血缺氧有关,视网膜缺血缺氧,释放新生血管生长因子,促使视网膜及视盘上新生血管形成,并伴有纤维组织增生〔1〕。在规范内科血糖控制的基础上,视网膜激光光凝是目前治疗DR的唯一有效措施[2]。激光光凝治疗增生前期和增生型DR的机制主要是通过破坏一部分耗氧高的视网膜感光细胞而减少视网膜的耗氧,并通过增加脉络膜对视网膜的氧供,减少新生血管生长因子的产生,达到既改善视网膜的缺氧状态,抑制视网膜的新生血管形成,又可促进新生血管的消退。尽管激光光凝是目前治疗DR的主要手段,但近年来的研究也发现,激光光凝治疗时也可出现相当多的并发症及继发损伤, Leibu等[3]在动物实验中发现激光光凝术后视网膜功能下降,考虑主要与光凝直接损伤及光凝术后光凝斑之间的视网膜水肿、浆液性脱离有关。施雪涛等[4]则在DR施行激光光凝术后第2d对33眼进行UBM检查,发现31眼出现了睫状体及前段脉络膜脱离。激光光凝术后发生睫状体脉络膜脱离除了有解剖基础外,光凝损伤脉络膜视网膜毛细血管以及色素上皮,使血管内大量浆液渗漏、血-视网膜内外屏障遭到破坏,渗漏之浆液积聚于睫状体及前段脉络膜与巩膜之间的解剖薄弱区———睫状体脉络膜上腔,从而发生脉络膜脱离。因此,DR患者视网膜激光光凝术后视功能转归与屈光间质混浊、视网膜出血及视网膜水肿的吸收关系密切。近年来,有人发现沃丽汀对DR眼底出血及中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者的视网膜水肿有良好的促进作用[5,6],但沃丽汀作为一种碘制剂,对于甲状腺疾病患者及碘过敏患者属应用禁忌[7]。

   糖尿病性黄斑水肿(diabeticmacular edema,DME)是导致视力减退的最常见原因。糖尿病性黄斑水肿是黄斑区局部毛细血管内屏障及色素上皮外屏障功能损害造成液体渗漏所致,目前国内外均采用激光光凝治疗,并取得肯定疗效[8,9]。但光凝治疗并不是对所有的DR都有效,应用不当,可能带来严重的不良反应,加速病情发展。Jonas等[10]进行了糖皮质激素和激光治疗的对照研究,发现药物治疗后患者视力会有明显提高,而激光治疗却只能减轻组织水肿,并不能再恢复已经损害的视力。另外,即使正确的光凝治疗,其本身也是一种病理过程,也会对视力、视野造成一定的损害〔11〕。本研究也印证了这一结论。Jonas等[10]认为TA玻璃体腔注射有利于弥漫性DME患者的视力改善。但其主要并发症为眼压升高、白内障、出血、视网膜脱离、眼内炎等。一般注射后均有轻度的眼压升高,因此对于高眼压或青光眼病史者应为禁忌证〔12〕。我们在临床中还发现有部分患者虽然黄斑水肿消退或改善,但视力仍无明显提高,这是由于黄斑水肿持续时间较长,黄斑区视锥细胞受损,视力难以恢复,故治疗中应尽量缩短黄斑水肿的吸收时间。对于DME合并黄斑缺血的患者,激光治疗亦无明显疗效。研究显示[13]:光凝对黄斑部视网膜毛细血管的血流量、血容量及流速无任何影响,从而无法解决黄斑缺血引起的视力损害。同时[14], DME合并黄斑缺血时,很大程度上与肾病的发生有关(尤其见于II型糖尿病中),而与高血压、缺血性心脏病及高脂血症无关

   DR属祖国医学“视瞻昏渺”、“萤星满目”范畴。中医理论认为早期DR是在DM气阴两虚的基础上挟瘀发展而来的。气虚运血无力,阴虚血行艰涩 ,形成瘀血证候[15];或病损日久,阴阳两虚,阳虚寒凝,亦可血瘀,血瘀阻滞是DR发展过程中始终存在的病理现象,成为各种并发症的主要原因。这和DR主要出现如视网膜出血、渗出、新生血管形成、微血管瘤形成、纤维增殖、毛细血管扩张、荧光素渗漏等一系列病理表现相吻合。虚、瘀存在能滋生痰浊,而痰浊内阻,障碍气血运行,故早期DR的病机应为气阴两虚、瘀血内阻,因此活血化瘀在DR治疗中往往能收到较明显的疗效[16]。大量临床研究资料表明血府逐瘀口服液是治疗各种血瘀证的有效药物。血府逐瘀方剂来源于清代名医王清任的血府逐瘀汤,经现代工艺提取有效成分精致而成。原方由当归9 g,生地9 g,赤芍9 g,桃仁12 g,枳壳6 g,牛膝9 g,川芎4. 5 g,柴胡13 g,甘草6 g,桔梗4. 5 g,红花9 g等十一味药组成,按照君臣佐使原则配伍。该方是调理气血,治疗血瘀证的代表方,组方中既有血中之气药,又有气中之血药,两者相互配合,相得益彰。方中的桃仁、红花、当归、川芎、牛膝均为活血化瘀通络之主药。方中当归、柴胡、牛膝可降低血脂,改善血管阻力,稳定血压,配伍牛膝有引“瘀血”下行之意,具有善行气血之效,增加了活血化瘀、通络益肾的作用。现代药理研究证实[17],血府逐瘀汤既能能扩张毛细血管，增加血管内血液流量,降低血管阻力,改善血管通透性,同时抑制血小板聚集、粘附,改善血液流变学,防止血栓形成。血府逐瘀口服液通同时可改善肾微血管障碍,减少尿蛋白的泄漏改善和保护肾功能，有助于DME合并黄斑缺血的治疗。

   本研究中,我们采用血府逐瘀口服液+光凝治疗糖尿病视网膜病变实现了标本兼治和效果巩固的目的，改善了DR瘀血证候，明显缩短了黄斑水肿吸收时间,从而改善了视力视功能,并减轻视野阈值敏感度下降，减少视野损害。故治疗糖尿病视网膜病变有比较好的前景。

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