张文胜，何成诗，王玥莲

（成都中医药大学附属医院，四川成都，610017）

附：联系方式 ：王玥莲 电话：13684027535

地址：四川省成都市青羊北路13号3单元19号

邮编：610031

摘要：目的：评价中医药治疗甲型H1N1流感确诊（非重症及高危病例）患者的临床疗效。方法：本方案采用平行、随机对照的方法，收集甲型H1N1流感确诊（非重症及高危病例）患者共60例，随机分为中医药治疗组、西医对照组各30例。治疗组给予中医药管理局协定处方，对照组给予磷酸奥司他韦，两组疗程均为5天。结果：中医药治疗组与西医对照组治疗前患者年龄、性别及发热、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛程度方面统计结果无显著性差异，说明两组具有可比性。经治疗后中医药治疗组在平均发热、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛缓解时间早于与西医对照组。病毒核酸转阴时间上中医药治疗组比西医对照组早1.83±0.068天。临床疗效上中医药治疗组与西医对照组相比较，无统计学意义（P>0.05）提示两组临床疗效相似。

关键词：甲型H1N1流感  风热犯肺证  中医药管理局协定处方  磷酸奥司他韦  中医药治疗 临床研究

首发于2009年3月的墨西哥甲型HIN1流感，在短期内迅速蔓延至全球，截至2009年5月10日，世界卫生组织（WHO）已经确认全球29个国家和地区发现4379例甲型H1N1流感确诊病例，其中死亡50多例。我国于2009年5月11日中午确诊1例患者，成为发现甲型H1N1流感确诊病例的第30个国家和地区。此次疫情被世界卫生组织(WHO)确定为“具有国际影响的突发公共卫生事件”，我国已将其纳入法定乙类传染病和国境检疫传染病^［1］。本研究旨在观察四川省中医药管理局协定处方在对甲型H1N1流感确诊（非重症及高危病例）中的临床疗效和安全性，为中医药在该病中的进一步运用提供合理用药参考依据。

对象与方法

一、病例来源

2009年10月至2010年3月共入组受试者60例。来自成都市传染病医院收治并符合试验诊断标准的甲型H1N1流感确诊（非重症病例及高危病例）者。

二、纳入标准及排除标准

1.纳入标准：①能够理解并愿意签署知情同意书；②符合甲型H1N1流感的确诊标准，且非重症病例及高危病例；③符合风热犯肺证辨证标准；④入选年龄16—65岁。

2.排除标准：①年龄＞65岁或＜16岁；②已发现肺部出现阴影或感染体征；

③有哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺结核、支气管扩张、心脏病、心功能不全等具有咳嗽、咯痰症状的其他疾病；④全身使用类固醇及其他免疫抑制剂治疗者；⑤目前正在参加其他药物研究者；⑥合并有肝肾、造血、代谢内分泌系统等疾病导致器官功能不全者；⑦痴呆或其它精神科疾病，干扰症状评估；⑧妊娠期、哺乳期妇女；⑨对方案中所使用的药物过敏者；⑩有酗酒及其他药物滥用史；⑾已知HIV感染者

三、试验设计

本方案采用平行、随机对照的方法，收集甲型H1N1流感确诊（非重症及高危病例）患者共60例，随机分为中医药治疗组、西医对照组各30例。

治疗模式：治疗组：中医药管理局协定处方；对照组：磷酸奥司他韦。

治疗方法与疗程：①治疗组：辨证为风热犯肺证，予以中医药管理局协定处方：

金银花30g连翘30g牛蒡子15g薄荷15g荆芥15g马勃15g玄参30g羌活15g秦艽15g桔梗15g。水煎取汁540ml，180ml po q8h，疗程5天。

中药统一用东化牌中药煎药机煎制，每剂加水1200ml，浸泡0.5小时，加压1.2-1.5MPa，煎煮0.5小时，留取540ml。

②对照组：磷酸奥司他韦（商品名达菲Tamiflu，上海罗氏制药有限公司，批号PT2247C05每粒75mg胶囊）75mg po bid 疗程5天。

两组患者不予以其他治疗，如在治疗中出现体温升高（>38.5℃）、症状加重、合并肺炎时则行相应临床处理，该病例退出本研究方案，退出病例属中止病例。

四、观察指标及疗效判定

甲型H1N1流感症状评分标准（依据《中药新药临床研究指导原则》^［2］）

发热缓解的定义为体温<37.4℃，且保持24h或以上；症状（咳嗽、咽痛、肌肉酸痛）缓解的定义为轻度或无（分数为0或1），且保持24h或以上。

五、疗效评价

疗效评价指标：按《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）》的出院标准进行评价。体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性。

六、统计学处理

所有数据采用SPSS17.0统计软件进行分析和统计。计量指标以均数和标准差(x¯±s)表示。等级计数资料比较用非参数检验，分类计数资料用卡方检验。同时报告确切概率P值。

结果

一、一般资料

60例入组病例，其中中医药治疗组30例，西医对照组30例。

表1.两组患者年龄，性别，病程比较：

经统计学处理，治疗前两组一般情况比较P>0.05，无显著性差异，具有可比性。

表2.两组治疗前症状严重程度比较

疗效结果分析：

表3.治疗后症状的缓解比较

经秩和检验，经治疗两组患者症状缓解时间比较有显著性差异(P<0.01)；提示：治疗组在症状时间缓解上早于对照组。

表4.两组患者治疗病毒核酸转阴时间比较：

经秩和检验，治疗后两组患者病毒核酸转阴时间有显著性差异(P<0.01)；提示：治疗组病毒核酸转阴时间比对照组早1.83±0.068天。

表5.两组患者治疗前后临床疗效比较：

结果分析：治疗组30例，临床治愈9例，显效15例，有效4例，无效2例，总有效率93.3%。对照组30例，临床痊愈8例，显效12例，有效9例，无效1例，总有效率96.7%。经统计学处理，治疗后治疗组与对照组总有效率比较无统计学意义(P>0.05)，提示：两组在总有效率上效果相似。

讨论

一、四川省中医药管理局协定处方立法依据：

甲型H1N1流感属温疫、时行感冒范畴，本方案以风热犯肺证为主研，故遵循吴鞠通《温病条辩》：“治上焦如羽，非轻不举”的原则，以疏散风热，清热解毒为主。此外四川盆地属亚热带湿润气候，在前期临床研究中发现患者多有肌肉酸痛症状，故加入祛风除湿止痛之药。

处方组成：君药：金银花、连翘两药在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点，故重用为君药。臣药：薄荷、牛蒡子、荆芥；荆芥虽属辛温，但辛而不烈，温而不燥，配入辛凉解表方中，增强辛散透表之力，是去性取用之法。佐药：羌活、秦艽、玄参、马勃。佐使药：桔梗，《本草求真》：“桔梗系开肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下剂。”

本方配伍特点有三：一是辛凉之中配伍少量辛温之品，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨；二是疏散风邪与清热解毒相配，具有外散风热、内清热毒之功，构成疏清兼顾，以疏为主之剂；三是因地制宜加入祛风除湿止痛之品，在解除肌肉酸痛的同时又可防止有兼挟湿邪的患者，因湿性粘滞缠绵致病程延长变生它证。

二、中医药管理局协定处方临床有效的可能药理机制探讨：

根据临床实践和现代中药药理学研究，某些中草药具有抗病毒作用，其抗病毒的机理主要是抑制或直接杀灭病毒、保护正常的细胞和组织、调节机体免疫功能来加强自身抗病毒能力等。

本方案治疗组中某些中药经现代药理研究亦有抗菌、解热、抗病毒等作用。

（1）金银花：为忍冬科植物，所含成分有绿原酸、异绿原酸、黄酮化合物、芳璋醇、双花醇等。

药理作用：①抑菌抗病毒作用：实验研究结果表明金银花为作用较强的广谱抗菌药，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌等有抑菌作用。②抗炎解热作用。此外金银花还具有抗肿瘤、增强免疫、利胆、保肝、降脂、止血、抗溃疡等多种药理作用^［3］。

（2）连翘：连翘为木犀科落叶灌木连翘 Forsythia suspense(Thunb.)Vahl的干燥果实。内含有挥发油，连翘苷等木脂素类，连翘酯苷、连翘酚等苯乙醇苷类以

药理作用：①抗菌、抗病毒作用：连翘为广谱抗菌药，对多种革兰氏阳性及阴性细菌、结核杆菌等有抑制作用。大量实验已证明，连翘酯苷、连翘酚（forsythol）等苯乙醇类成分有很强的抗菌活性，并且是连翘煎剂抗菌的主要有效成分。连翘挥发油对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、白色念珠菌也有明显的抑制作用^［4］，且未见耐药性形成^［5］。②抗炎、解热及解毒作用：连翘果壳具有明显的抗炎、解热及中和内毒素作用。此外连翘尚具有抗肝损伤作用，降血脂作用，抗氧化作用等。

③牛蒡子：来源于菊科2年生草本植物牛蒡属牛蒡Arctium Iappa L的干燥成熟果实。药理作用：①抗流感病毒作用：高阳等^［6］对ARC—G在抗甲Ⅰ型流感病毒研究方面进行了实验研究，发现ARC—G对离体大鼠气管、结肠、肺动脉、胸主动脉及豚鼠气管有松驰作用，是由抑制细胞外钙内流和内钙释外引起的，并且ARC—G能直接抑制或灭活流感病毒，在体外有较强的抗甲Ⅰ型流感作用，是牛蒡子解表功能的有效成分。②抗菌作用：现代医学研究认为，牛蒡子对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌有抑制作用，其解毒排脓、散诸疮疡效果较好。此外牛蒡子还具有抗肿瘤、免疫调节、神经保护作用^［7］。

以上药物的抗菌、抗炎、解热、抗病毒等作用也可能是本方案中医药治疗组能取得较好满意疗效的原因。

结论

①从资料统计上来看，全部入组甲型H1N1流感确诊（非重症及高危病例）患者平均年龄在20岁左右，这与国外认为此病患者以青年为主，大部分年龄在30岁以下基本一致，其中输入型病例占8%，其余为第二代病例。60例患者中46例为在校的大中专学生，呈短期内聚集性发病，考虑可能与身体营养状况、个人卫生习惯、在校居住环境和条件及防控甲型H1N1流感的卫生宣教等方面有密切关系。在随机分组的方案运用中发现，中医药治疗组不仅避免了西医对照组磷酸奥司他韦的副作用，不会出现抗病毒药物的耐药性问题，且价格低廉、储备充足利于推广，体现中医药治疗该病的优势。

②治疗方面，经临床研究证明中医药治疗甲型H1N1流感具有较好的临床效果。治疗后平均发热、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛缓解时间，中医药治疗组早于西医对照组；病毒核酸转阴时间中医药组治疗组比西医对照组早1.83±0.068天；临床疗效中医药治疗组与西医对照组相似无统计学差异。

总体而言经目前临床观察中医药治疗甲型H1N1流感具有一定的优势。

参考文献

［1］孟庆普，钱峰．“猪流感”更名为“甲型H1N1流感”[N]．健康报，2009—05—04

［2］郑莜蓃.中药新药临床研究指导原则.北京：人民卫生出版社，2002.33

［3］何显忠，兰荣德，金银花的药理作用与临床应用［J］时珍国医国药，2004，15（12）：865

［4］刘明，中药连翘药理作用的研究近况［J］现代医药卫生，2007，23（16）：2 438—2 439

［5］张炜，张汉明，郭美丽，等 连翘的药理学研究［J］中国现代应用药学杂志，2000，17（1）：7-10

［6］高阳，董雪，康廷国，等.牛蒡子苷元体外抗病毒活性.中草药，2002，33（8）：724—726

［7］钟月平，牛蒡子的研究概况，中国现代药物应用，2009，15（8）：192-193