曹琳

 （南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京210029）

粘多糖病(mucopolysaccharidosis,MPS)为一种以粘多糖代谢障碍为特点的遗传性疾患,是某个或某些粘多糖降解所必需的溶酶体酶活化发生突变而引起的酶缺乏所致,可造成骨骼系统及神经系统等多系统、多器官发育异常. ^[1]　

现将一例粘多糖病例结合文献分析整理如下:

1.病例资料

患者，男性，14岁，因“发育迟缓、骨骼畸形、角膜混浊13年”于2008年7月入院。患者为臀位出生，出生时体重极低，哭声微弱，食纳差，骨头较硬，其父母为近亲结婚。1年后生长发育明显迟缓，表情淡漠，寡言少语，少哭闹，听力较差，常有流涕，随后逐渐出现骨骼畸形，头大，上额前突明显，嘴宽大，舌唇肥厚，牙齿稀疏，门齿不能咬合，舌伸出门齿外； 鸡胸，脊柱后突，以下胸段为著；躯干、四肢及手指短小，双膝关节膨大，双下肢呈“X”形，步态笨拙，行走缓慢，四肢及手指不能伸直；患者自1开始其父母发现其角膜混浊，但视力尚可；无明显智力低下。入院后生化全套提示碱性磷酸酶升高，腹部B超提示脾脏体积增大；泌尿系B超提示双侧精索鞘膜积液，眼底照相提示眼底模糊不清；心超提示二尖瓣轻度狭窄伴轻－中度关闭不全；肺动脉瓣中度，三尖瓣轻－中度关闭不全；双手正侧位片提示生长发育迟缓；行尿粘多糖定性试验（予正常人尿液作对照，方法略）阳性，确诊为粘多糖病IV型。

讨论: 1·1　发病机制　粘多糖病(mucopolysaccharidosis,MPS)为一种以粘

多糖代谢障碍为特点的遗传性疾患,粘多糖是有结缔组织合成的一种多分子化合物，和蛋白质结合成蛋白聚糖，蛋白聚糖是机体骨基质和结缔组织的主要组成部分；粘多糖主要在溶酶体降解，由于降解粘多糖的相关酶缺乏，导致粘多糖降解障碍，过多的粘多糖在机体的各个脏器沉积，从而导致本病的。根据临床、生化、遗传方式共7型。现多认为第Ⅴ型即为Ⅰ型中的Scheie综合征除Ⅱ型(Hunter综合征)为性连锁隐性遗传外,其他均常染色体隐性遗传,故常无阳性家族史。分型的依据主要是根据所缺乏的酶不同，该患者临床表现类似于粘多糖IV，后经尿粘多糖定性试验确诊。

1·2　临床表现及相关影像学检查

该病为粘多糖广泛沉积于各结缔组织内,并导致其病理改变,以心、脑、肝、脾损害显著,常可累及骨、角膜、肌腱及心脏。由于粘多糖积损害的部位及程度不同,临床及X线表现复杂多样.影像学的多系统表现:①骨骼系统:骨骼病变可能与骺板软骨细胞的正常增厚发生障碍有关。MPS的x线表现为骨生长缓慢,成熟障碍,形态异常。颅骨呈舟状,部分患者蝶鞍增大或变浅。胸腰段脊柱可有后突,肋骨状如飘带。骨盆髋臼变浅,可有髋外翻。四肢骨骨干粗短,髓腔膨胀,皮质变薄,骨小梁可模糊。上肢较下肢明显,挠骨下端骨骺向尺侧成角,致尺挠骨远端关节面呈相对的倾斜位。掌、指骨增粗,掌骨近端、指骨远端变细变尖; 。CT显示^[2,3]皮层下、半卵圆中心和侧脑室三角区周围多发小斑片状低密度灶,散在分布,边缘清晰呈筛孔状改变,大小不一,脑室系统扩大,蛛网膜下腔增宽,脑皮质萎缩显得与年龄不一致. MRI显示由脑室边缘向各脑叶呈放射状分布的小囊状结构,呈长T1、长T2信号,Flair低信号改变,与血管周围间隙一致,可累及基底节、深部白质、胼胝体及其周围区,各序列信号强度与脑脊液相似,虽然粘多糖沉积主要发生于神经元,但脑白质的改变更具影像特征,MPS出现类似脑白质营养不良的白质变性并进行性加重,白质异常信号表明粘多糖浸润或沉积以及髓鞘形成不足,MRI显示白质不同区域长T1长T2信号,脑后部表现较为突出,②神经系统:粘多糖浸润或填充于扩大的血管周围间隙与神经元和星形细胞变性以及周围脱髓鞘改变是粘多糖贮积症脑内异常影像学表现的病理基础。③其他系统:粘多糖病还可以导致消化系统的肝脏、脾脏增大,而该患者腹部B超提示脾脏体积增大与此病相符,泌尿系B超提示双侧精索鞘膜积液，无需特别处理,生化全套提示碱性磷酸酶升高，可能与此病有关。该病各型均可有眼部表现,以角膜混浊、视网膜变性,视神经肿胀和萎缩眼内压增,高和青光眼等为主。眼球壁增厚,边界模糊;视神经增粗并球内段延长等。该患者自1开始其父母发现其角膜混浊，入院后眼底照相提示眼底模糊不清与此相符.

1.3诊断与鉴别诊断     由于粘多糖积蓄损害的部位及程度不同,临床及X

线表现复杂多样，本病的诊断主要根据典型临床表现，尿中粘多糖定性试验阳性，周围血白细胞及骨髓中特殊颗粒阳性而进行临床确诊。其进一步准确分型应进行尿中粘多糖类型及组织细胞培养做酶学分析或进行基因密码检测。Ⅰ型和Ⅳ型较为常见，二者鉴别要点是:Ⅰ型,面丑,智力低下,角膜混浊,听力逐渐下降和肝脾肿大，而Ⅳ型通常智力正常；X线上,Ⅰ型无广泛椎体变扁,椎体前方鸟嘴样发生在椎体下缘,而Ⅳ型中发生在椎体前方中部呈唇样突出，股骨头骨骺发育差甚至缺如；Ⅰ型中颅骨形态有改变,舟状头畸形，蝶鞍多呈“丁”状扩大，锁骨内端膨大，外端发育不良。^[3]

粘多糖病需与佝偻病、先天性甲状腺功能低下症，多发性骨骺发育不良、脊柱发育不良(先天性和晚发型)、脊柱干骺发育不良以及粘脂病等鉴别。根据其X线特征密切结合临床及生化检查,并不难鉴别诊断。

1.4治疗　本病诊断依据典型临床症状(严重的智力及生长障碍、特殊丑陋面容、肝脾及心血管等多器官受累、骨骼畸形等)及X线改变、尿中粘多糖定性试验阳性、周围血白细胞及骨髓中特殊颗粒阳性而进行临床确诊^[4~6]。酶活性测定多采用细胞或培养的皮肤成纤维细胞为标细胞。本病目前尚无特殊治疗方法^[4,5],输入正常人血浆治疗可使尿中粘多糖排泄减少,临床症状改善^[7],若早期诊治效果更好。本病预后不一,有家族史患儿出生前羊水细胞培养进行酶活性测定,利于产前诊断并可立即终止妊娠。骨髓移植是潜在有效的治疗或有待于基因治疗。

参考文献:

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