熊丽

武昌医院妇产科 湖北武汉 430063

摘要：目的 探讨妊娠合并血小板减少的原因及治疗。方法 回顾性分析我院 2003年1月至2009年12月135例妊娠合并血小板减少的临床资料。结果　75例患者中妊娠相关性血小板减少( PAT)43例(57.3% ) , 子痫前期（PIH）12例(16 % ) , 妊娠期肝内胆汁淤积症( ICP)10例(13.3%) ,特发性血小板减少性紫癜( ITP)6例(8% ) ，其他病因4例(5.3%)。有出血倾向或血小板计数<50×10⁹患者需用糖皮质激素和或免疫球蛋白治疗；阴道分娩17例, 剖宫产58例，产后出血4例(5.3%)。PAT、PIH和ICP组患者产后42d血小板较产前差异均有显著性（P<0.05）,ITP组患者产后42d血小板较产前无显著性差异（P>0.05）。 结论　妊娠合并血小板减少有多种病因, 以妊娠合并血小板减少最多见。对血小板< 50 ×10⁹ L或有明显出血倾向者, 用糖皮质激素或(和) 免疫球蛋白治疗; 分娩前后使用血小板制剂, 预防产时或产后出血。血小板< 50 ×10⁹/ L ,应在术前输注浓缩血小板后行剖宫产，血小板计数> 50 ×10⁹/ L 的孕妇,如无产科指征,应阴道分娩为主。PAT一般不作特殊处理。

关键词: 妊娠 血小板减少 处理

【Abs tract】　Objective :To study the etiopathogenesis and the optimal management in pregnant women complicated with thrombocytopenia1 Methods : XX cases of pregnant women complicated with thrombocytopenia in our hospital from 2003to May 2009 were studied retro- spectively.

 Results :Thrombocytopenia was mainly caused by pregnancy - associated thrombocytopenia ( PAT) in 43 cases (57.3%) , pregnancy induced hypertension( PIH) 12(16% )  , intrahepatic chole sta sis of pregnancy( ICP) 10(13.3 %) , idiopathic thrombocytopenia ( ITP) in 6 (8%) , other cause sin 4(5.3%); vaginal delivery and cesarean section were performed in 17and 58cases, respectively. The platelet count of PAT patients and PIH patients were different after delivery, they all differ much(P<0.05).

Conclusions : The reasons caused thrombocytopenia during pregnancy are diverse , PAT is the most common type. Glucocorticoid and (or) immuning global protein were given to those with platelet count less than 50 ×10⁹ /L. Platelet transfusion may be considered before or after delivery to prevent hemorrhage when p latelet count is still less than 50 ×10⁹ /L.Caesarean delivery should be performed after infusion of platelet concentrate in those platelet < 50×10⁹/ L. In patients whose platelet > 50 ×109/ L , transvaginal delivery can be chosen if there is no obstetrical indication. It is significant to improve obstetrica quality with cooperating a ssociated division , strengthening perinatal care , and treating actively primary disease.

【Key words】　Pregnancy ; Thrombocytopenia ; Therapy

　    妊娠合并血小板减少是围产期一种常见疾病, 文献报道血小板减少在妊娠中的发生率为6. 6～11. 6%^{[ 1 ]} ,可由多种内科合并症和妊娠并发症引起。其特点是凝血功能障碍且一般止血药物效果多不理想,若围产期处理不当, 会导致分娩、手术、麻醉过程中多脏器及颅内出血、新生儿颅内出血等严重后果。为了探讨妊娠合并血小板减少性疾病的正确处理措施,降低孕产妇、围生儿死亡率与病残儿出生率。本文对我院2003年1月至2009年5月收治的75例妊娠血小板减少患者进行了回顾性分析总结,报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 收集2003到2009年收治的75例妊娠期血小板减少患者的临床资料。其中初产妇47例，经产妇24例。平均年龄28.9岁。平均孕周38.9周（33-41周）。孕前有血小板减少病史7例，产前检查发现54例，临产时发现10例。

1.2 诊断标准 孕期两次血小板计数< 100 ×10⁹ /L诊断为血小板减少。合并有凝血功能障碍除外。妊娠相关性血小板减少症诊断标准为：既往无血小板减少病史,妊娠期血小板轻度减少,分娩后血小板计数正常,实验室检查无异常,孕妇无明显出血,抗血小板抗体阴性。ITP诊断标准是孕前血液专科医师明确诊断,孕期反复出现血小板计数< 100 ×10⁹ /L,并呈进行性降低趋势,除外其他因素引起血小板减少及其他血液病。当鉴别诊断存在一定难度时,骨髓穿刺显示巨核细胞正常或者增多,伴成熟障碍,抗血小板抗体阳性可明确诊断。妊娠高血压疾病及妊娠合并肝内胆汁淤积症的诊断标准参照乐杰主编的第7版《妇产科学》^{[ 2 ]} 。产后出血:产后24小时出血总量≥500ml。新生儿窒息:出生后1分钟Apgar评分低于7分为新生儿窒息。

1.3 实验室检查 所有病例均于孕期发现血小板减少后定期复查血常规，并于产前、产后3d、及产后42d监测血小板计数，产前查凝血功能、部分患者于孕期查血小板抗体，新生儿出生时部分留脐带血查血小板。

1.4 产后随访 采用产后42d来院复查的方式，了解其分娩后情况及新生儿情况。之后采用电话随访，按病情不同决定检查和治疗方式。

1.5 统计学方法　用t检验、方差分析比较组间差异, P < 0. 05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现及病因　6例孕妇有出血倾向, 血小板均<50×109/L 。其中以牙龈出血、鼻衄和皮肤出血(包括出血点、紫癜、针刺部位出血不止等)。妊娠合并血小板减少患者前四位主要病因依次为妊娠相关性血小板减少(PAT) 、妊娠高血压疾病（PIH）、特发性血小板减少性紫癜( ITP)、妊娠期肝内胆汁淤积症( ICP) 、特发性血小板减少性紫癜( ITP) 。患者病因及血小板情况见表1。

表1 XX例妊娠合并血小板减少患者病因及血小板记数                     

病因                  血小板记数( ×10⁹/ L)     合计例( %)

                      > 50    20～50    < 20

妊娠相关性血小板减少PAT43     0         0      43(57.3)

PIH                    8      3         1      12(16.0)

胆汁淤积症ICP           7        3        0       10(11.8)

ITP                     2        4        0       6(8)

其他病因组              0        3        1       4(5.3)

合计                   60       13        2      75(100)

2.3 治疗　包括病因的治疗及提升血小板的治疗。当血小板计数>50×10⁹ /L时，一般不需要特殊治疗，当血小板<50×10⁹ /L或有出血倾向时，需积极治疗。①糖皮质激素的治疗: 泼尼松40～60 mg/d, 应用5～10天, 或地塞米松10～20 mg/d, 静滴3～5天。本研究资料共有10例(血小板< 50 ×10⁹ /L 的5例, 血小板> 50 ×10⁹ /L 的5例) 接受激素治疗(除外疾病本身所需激素治疗的SLE患者) , 6例显效或良效, 4例进步或无效。疗效标准参照第二届全国血液病学术会议制定标准^〔3〕。②免疫球蛋白治疗:激素治疗进步和无效者接受免疫球蛋白治疗, 用法: 20～400mg/d.Kg, 应用5～7天, 均有不同程度的提升, 血小板均> 50 ×10⁹ /L。③支持治疗: 分娩前输血小板1 ～3个治疗剂量机采血小板11例, 血小板为(1～54) ×109 /L。因同时有贫血而输红细胞悬浮液者9例, 输红细胞悬浮液2-6u, 21例术后应用血凝酶、止血芳酸和止血敏等药。

2.4　各组妊娠期、产前(阴道分娩或剖宫产当天) 、产后42天血小板计数。(见表2) 。PAT组、ICP组及PIH组患者产后与妊娠期及产前比较有显著性差异( P <0.05 ) 。ITP组产后与妊娠期及产前比较无显著性差异( P > 0. 05) 。

表2　各组妊娠期、产前、产后血小板计数比较(

分组   例数     妊娠期       产前         产后42天  

PAT    43      71±26        79±21      130±60^①      

PIH    12      54±24        62±28      120±61^①      

ICP    10      52±23        68±18      119±32^①      

ITP    6      41±22        59±28        49±38^②      

其他   4       39±24        50±17       63±25         

　 注: ①产后42天血小板计数与妊娠期及产前比较有显著性差异( P< 0. 05) ；②产后42天血小板计数与妊娠期及产前比较无显著性差异( P> 0. 05)

2.5 分娩方式、产后出血及新生儿窒息比较(表3) 。阴道分娩(包括阴道助产)17例,均采用会阴侧切术,其中3例50 ×109≤PLT≤60 ×109 /L 临产后输注单采血小板。剖宫产58例, 22例PLT≤50 ×109 /L胎儿娩出后输注单采血小板。血小板≥80 ×109 /L 采用椎管内麻醉, 血小板 <80 ×109 /L采用局麻+静脉强化。

表3　各组分娩方式、产后出血及新生儿窒息比较

分组  自然分娩   阴道助产   剖宫产  产后出血 新生儿颅内出血

PAT     11           1       31       1          0

PIH 3           1       8        2          1

ICP      0           0       10         1          1

ITP      1           0        5        1          0

其他      0          0        4          0          0

总计(%) 15(20)     2(2.6)    58(71.8)     4(5.3)      2(2.3)

3 讨论

3.1 病因 正常妊娠可能伴随血小板浓度生理性的下降,通常出现在妊娠后期,多数病人无临床症状^[4] 。孕期对于严重血小板减少应查找原因,诊断主要靠排除法^{[ 5 ]} 。妊娠合并血小板减少的原因有: PAT、重度妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、ITP、再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、妊娠合并肝功能异常、病毒感染等,其中PAT、妊娠高血压疾病子痫、子痫前期、ICP和ITP是主要原因。本研究显示PAT组约占57.3% , PIH组约占16% , ICP组约占11.8%, ITP组约占8%。PAT是一种良性自限性临床症状,对孕母和胎儿均不增加其出血风险,一般认为随妊娠进展,孕妇血容量增加,血小板消耗增多是其发生的病因。妊娠高血压疾病合并血小板减少病因不明,患者常表现为血管内皮细胞损伤而致出凝血异常, 妊娠高血压疾病重度子痫血小板减少本身是疾病严重的指标。

ITP发病机理十分复杂,主要与机体体液免疫和细胞免疫功能紊乱有关^[5] 。妊娠可能通过加强网状内皮系统的吞噬作用,加速致敏血小板的清除而加重ITP。

3.2 血小板计数< 50 ×109 /L，尤其是妊娠合并ITP患者,因反复输血小板有发生同种抗血小板抗体的危险,且血小板增加是暂时的阴道分娩时间不宜控制,阴道分娩对胎儿胎儿有中枢系统出血的危险,剖宫产可减少此危险。Anteby^[6 ]认为PAT患者无论阴道还是手术分娩新生儿血小板数均正常,对孕妇及胎儿在整个妊娠期间一般不需作特殊处理。妊娠高血压疾病血小板减少单纯用激素治疗疗效不明显,输注浓缩血小板或糖皮质激素与丙种球蛋白联合应用有疗效。妊娠合并血小板减少孕期应加强对母亲和胎儿的监护

3.3 分娩方式选择 妊娠合并血小板减少症的分娩方式尚有争议。有作者认为：妊娠合并妊娠合并血小板减少新生儿颅内出血发生率为0.2%，新生儿颅内出血与分娩方式的选择无关，是否选择剖宫产主要根据产科指征^[7]。还有学者认为由于经阴道分娩可以引起新生儿颅内出血及母体在加用腹压是可能诱发脑出血及消化道出血，故主张剖宫产。在本组统计的患者中，剖宫产58例，占77.3%，阴道分娩17例，占22.7%，其中阴道助产2例。手术指征包括胎儿窘迫，前置胎盘，先兆子痫和引产失败等。其中剖宫产手术指征中34例为产科指征，24例为血小板减少。故我院分娩方式主要根据产科指征.

3.4 随访及预后 有资料统计，血小板平均于产后5周恢复正常，妊娠高血压疾病产妇在产后1个月内血小板计数恢复正常。在本组统计中产后3天血小板回复正常者有8例， 3例产后3d有轻微下降，考虑是否与手术创伤及产后回心血量增加，血液稀释有关。产后7d恢复正常33例（皆为剖宫产，阴道分娩者已于产后3d出院），产后42d回访，47例恢复正常。追踪随访3个月，仍有6例未恢复正常，均为ITP。

    总之，妊娠合并血小板减少症只要孕期注意观察及给予相应治疗，产前适当提高血小板水平，可以减少并发症的发生，从而有效提高围产期质量。

参考文献

[1] Al - Kouatly HB, Chasen ST, Kalish RB, et al. Causes of thrombocytopenia in triplet gestaions[ J ]. Am L Obstet Gynecol, 2003, 189 (1) : 177 -180

[2]乐杰. 妇产科学. 第7 版. 北京: 人民卫生出版社, 2008.157 - 158.

[3]张之南.血液病诊断及疗效标准. 第2 版, 北京: 科学出版社,

1998: 88～95

[4] Anteby E, Shalev O. Clinical relevance of gestational

thrombocytopenia of ( 100000 /microliters[ J ]. Am Hematol, 1994, 47 (2) : 118 - 122.

[5] Douglas B, Cines MD. Immune thrombocytopenia purpura [ J ]. New EngMed, 2002, 346 (13) : 995- 1008.

[6]Anteby E, Shalev O. Clinical relevance of gestational

thrombocytopenia of ( 100000 /microliters[ J ]. Am Hematol, 1994, 47 (2) : 118 - 122.

[7] Faridi Arath W Differntial diagnosis of thrombocytopenia in pregnancy. Zenralbl Gynakol, 2001,123(2):80-90:106.