陈安芳，李成玲，姜荣泸，夏云鹤

（宜宾市第一人民医院心内科，四川宜宾 644000）

摘要：目的 评价684例次经桡动脉冠状动脉介入诊治并发症情况。方法 连续入选2007年11至2010年3月我院冠状动脉介入诊治的病例 684例次。分析常规经桡动脉介入诊治及并发症情况。结果(1)成功经桡动脉介入诊治658例次。(2) 桡动脉痉挛23例(3.5%)；前臂血肿8例(1.2%)；假性动脉瘤1例(0.15%)；桡动脉闭塞或手部缺血1例(0.15%)。结论  常规经桡动脉进行介入诊治可行且并发症较少 。  

关键词 ：冠脉介入治疗，经桡动脉；并发症

Prevention and Treatment of Complications of Trans-radial Coronary Intervention   CHEN An-fang,LI Cheng-ling,JIANG Rong-lu,XIA Yun-he.Department of Cardiouascular,the First People’s Hospital of Yibin City,Yibin Sichuan 64400,China

Abstract: Objective to review the complications of the 684 cases of trans-radial coronary intervention. Method the treatment and complications of 684 consecutive cases of trans-radial coronary intervention in current hospital from Nov 2007 to Mar 2010 were retrospectively analyzed. Results (i) a total of 658 cases were successfully completed without any complication. (ii) Complications include 23 (3.5%) cases radial arterial spasm, 8 (1.2%) forearm hematomas, 1 (0.15%) pseudo aneurysm, and 1 (0.15%) radial arterial occlusion or hand ischemia. Conclusion routine trans-radial coronary intervention is an applicable treatment with few complications.  

Key words: coronary intervention trans-radial complication

经桡动脉途径行冠脉介入治疗是介入治疗史上里程碑式的革新。1995年进行的ACCESS研究显示：经桡动脉与经股动脉途径冠心病介入治疗比较，除穿刺成功率略低外，在手术成功率、心脏并发症、器材消耗、透视时间等方面，两者无显著性差别，而经桡动脉具有出血和血管并发症少、患者痛苦小、住院时间缩短和住院费用减少等优点。国内自2005年以来，经桡动脉途径的冠心病介入治疗越来越多的应用于临床。而相对发展较迟的四川，经桡动脉介入检查及治疗还未普及。我院自2007年开展以来，经桡动脉介入检查及治疗已经成为首选。并积累了一些经验，与大家共享。

1 对象和方法

1．1 研究对象

入选2007年11月至2010年3月我院所有冠状动脉介入诊治的病例764例次。首选经桡动脉常规介入诊治684例次， 其中男性411例次60.1%)，女性273例次(39.9%)。平均年龄(67.6±18.2)岁。其中稳定性心绞痛患者172例次(25.1%)，不稳定型心绞痛患者295例次(43.1%)，急性心肌梗死患者56例次(8.2% )，经冠状动脉造影排除冠心病诊断的患者161例次(23.5%)。合并心功能不全的153例次(22.4%)，高血压423例次(61.8%)，糖尿病l58例次(23.1% )。其中≥ 6O岁患者387例次(56.6%)。

1．2 方法

1．2．1 桡动脉检查 所有患者术前行Allen’S试验．术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳、放松，重复8～10次至手掌变白，然后开放尺动脉，如手掌颜色在10 S内迅速由白变红或恢复正常，则Allen’S试验阳性，是桡动脉穿刺的适应证。

1．2．2 穿刺方法 常规消毒铺巾，为操作方便通常选择右侧为手术侧。2 %利多卡因0.5ml局部麻醉，待穿刺成功后沿血管走行充分阻滞局部组织，以避免血管痉挛。穿刺血管时保持手腕过伸，充分暴露动脉。一般在靠近腕曲面横纹2～ 3cm处穿刺桡动脉，发现有血液后再进1-2mm，退出穿刺针内芯，当血液从针芯喷出后，放入软头直行钢丝至肱动脉。退出穿刺针后再次局部麻醉，做2mm皮肤切口，置入Terumo 6F桡动脉鞘，经鞘管缓慢推注硝酸甘油200mg防止血管痉挛，肝素3000U常规抗凝。行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)苦追加肝素1O0U／kg。

1．2．3 介入诊治方法使用5F或6F造影导管，首先使用5F Terumo TIG左右冠共用导管，有困难时改用Amplatz导管，或JL或JR导管，常规选用普通导丝为导引钢丝，如有扭曲则换泥鳅钢丝，透视下观察导丝位置以免误入分支，至锁骨下动脉如不能顺利通过，嘱患者深吸气有助于导管顺利到达升主动脉，将导管送至主动脉根部。进左冠状动脉开口时取后前位，进右冠状动脉开口时取左前斜位，分别进行左右冠状动脉造影。行PCI者可根据病变及血管情况选择指引导管。介入诊治完成后，即刻拔出动脉鞘管，厚折叠纱布覆盖伤口，为减轻对静脉系统压迫，在手腕背侧加硬纸片，弹力绷带加压包扎，仅冠状动脉造影者2 h松弹力绷带，行PCI者4 h松弹力绷带，患者可下床活动，无需卧床休息。对于考虑存在急性下壁及右室心肌梗死患者常规经股静脉置人临时心脏起搏电极。

1．3 观察指标

经桡动脉常规介入诊治成功率； 住院期间前臂血肿、迷走神经反射、假性动脉瘤、等并发症发生率。

2 结果

2．1 经桡动脉常规介入诊治情况经桡动脉常规介入诊治684例次，成功658例次（成功率96.2%），急性心肌梗死患者常规经桡动脉介入诊治，成功53例次(成功率94.6% )。3例急性心肌梗塞未成功经桡动脉途径行介入诊治的原因：1例是锁骨下第动脉扭曲明显，造影完成后，指引导管不能到位，改为经股动脉途径；1例为下壁伴右室心肌梗塞，造影时发现心动过缓，需要安置临时起搏器，为方便选择股动脉途径；1例是造影提示真分叉病变，需行双支架技术，改穿股动脉。9例桡动脉痉挛明显，经上述处理后仍存在，改穿股动脉进行冠状动脉介入诊治完成后再拔桡动脉鞘。14例穿刺时问超过10 min，为节约时问换股动脉途径。

2．2 使用鞘管

653例(99.2%)使用6F桡动脉鞘管；5例(0.8%)术前考虑桡动脉偏细使用5F桡动脉鞘管，其中男性1例，女性4例；

2．3并发症及处理

2．3.1血管痉挛23例，发生率3.5%，其中14例经过分散注意力或静脉推注安定或吗啡后，痉挛消失，顺利完成冠状动脉介入诊治。9例经过上述处理后，痉挛仍然明显改为股动脉途径。考虑是由操作过程中导丝、导管不同程度磨擦血管壁以及先天性血管发育异常引起，而引起痉挛的主要因素包括：患者的忧虑情绪，多次穿刺，反复导丝、导管刺激血管，桡动脉血管较细，且血管壁ɑ₁肾上腺素能受体分布多，当操作过程引起交感神经兴奋或刺激血管而释放儿茶酚胺时，极易造成血管的收缩痉挛。预防血管痉挛的有效措施包括：1)向患者做必要的解释，解除思想顾虑，并注意分散患者注意力，必要时可给予镇静药物及加用局部麻醉药物，有报道术前至少90分钟给予利多卡因效果较好。2)尽量避免反复多次穿刺，争取一次穿刺成功，减少导管导丝的反复操作过程。3)操作过程遇到阻力，避免暴力操作。血管痉挛的处理轻者可以采用硝酸甘油、吗啡或者局部加用利多卡因等方法，如不能缓解，才可采取延迟拔管，切不可强行拔管，以免血管内膜发生剥脱。4）根据患者性别、体重，选择与其血管内径相匹配的鞘管和导管：国外报道男性桡动脉直径平均在(3.1±0.6)mm，女性平均在(2.8±0.6)mm，82％-92％的患者可以选择6F的鞘管及导管行冠脉造影，相当一部分患者可以选用5F指引导管完成介入手术；尽量采用左右共用导管。上述办法无效时可以采用臂丛神经阻滞的方法，臂丛神经由C5-C8神经前支及T1神经前支一部分组成，围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束，桡神经为发自臂丛后束的粗大神经。上肢血管只受交感神经支配，无副交感神经拮抗，阻滞臂丛神经，桡神经活动受抑制，交感神经兴奋性降低，血管扩张，桡动脉痉挛随之解除。5)如是冠脉内痉挛则冠脉内注射抗痉挛药物，可以采用“鸡尾酒”疗法，包括利多卡因、硝酸甘油或维拉帕米。总的来说，桡动脉痉挛重在预防，但对初学者来说难以避免，提高穿刺技术及轻柔的操作是预防桡动脉痉挛的最有效的方法。

2．3.2 前臂血肿8例(1.2%)，全部为经历PCI的患者，其中3例为3d内2次经同侧桡动脉行介入诊治的患者，我们推测原因是，第二次选择的穿刺点多高于第一次的穿刺点，拔管时未注意用厚折叠纱布同时对第一次穿刺点的压迫，而术中使用大剂量肝素，其可通过侧枝循环逆向引起刚刚愈合的第一次穿刺点的渗血，而当我们注意对首次穿刺点同时加压后重复经同侧桡动脉行介入患者血肿发生明显减少；其二是弹力绷带在加压时推挤纱球，使血管压迫不完全，穿刺点未出血，但渗血向上臂蔓延；其三是PCI后过早松解弹力纱布；其四是发生在输送导丝有阻力者，考虑与导丝进入小分支，致小分支末梢受损出血。后经注意上述情况，并改进方法后发生明显减少。多数病灶在穿刺点的近心端，故血肿出现后应尽快重新在桡动脉穿刺内口以上进行压迫，可以用血压计袖带包扎在上臂后加压压迫，保持压力在患者的收缩压180mmHg以上，穿刺点出血停止，重新弹力纱布包扎穿刺点。或者血肿形成部位行徒手按压或血压计袖带包扎，加压2—3 min，放松约30 S，手部颜色恢复后，再重复上述操作，反复约1 h。然后完全放松，取下袖带，观察前臂张力，如不再增加，即可终止。也可采用血压计袖带包扎后保持压力在收缩压水平，持续1—2 h，逐渐放松袖带减少压力观察前臂压力不再增加为止。有时如穿刺不顺利，导丝前行有阻力，术后拔除鞘管穿刺局部包扎后，我们常在肘关节以下直穿刺点近心端之间用弹力绷带加压包扎，包扎后宜可触及桡动脉或尺动脉。有血肿高危倾向的患者术后即行绷带加压包扎可有效的对可能穿孔的血管提前压迫，可有效避免血肿形成。血肿发生后，血肿处辅以先用进行冷敷，24小时后硫酸镁热敷按摩，及中医正骨科理疗，分散血肿，解除压迫症状。抬高患肢，辅以脱水药物、活血化淤药物；必要时请血管外科会诊，为紧急手术做好准备。通过我们术后仔细观察，及时处理，无一例留下任何并发症。

2．3.3桡动脉闭塞或手部缺血1例，患者表现为皮温降低及轻微疼痛感，经反复压迫尺动脉后明显好转。引起桡动脉或手部缺血的原因考虑血栓、夹层、严重痉挛、延长手术压迫时间、缺乏抗凝不充分等因素。预防：选择桡动脉、尺动脉供应均较好的患者行桡动脉冠脉造影术，故术前Allen’S试验非常重要。并需改善桡动脉穿刺，导管操作及压迫方式等技术。

2．3.4假性动脉瘤为一种相对少见的并发症，我院发生1例，经过长时间加压后无效，到血管外科手术闭合手术后消失。还没有发现明确的预测因素。假性动脉瘤多能自行愈合，亦可采取延长加压时间，必要时外科手术闭合。因此术前行Allen’S试验，必须阳性结果才能行经桡动脉途径。

2．3.5神经损伤为少见并发症，发生率在PCI中发生高于经股动脉介入治疗。我院发生一例穿刺后大拇指麻木，请中医正骨科中药包扎后消失。考虑与穿刺者选点不准确有关。因此如在穿刺时患者就有远端麻木，要及时改变穿刺部位。

无一例动静脉瘘、脑栓塞及迷走神经反射发生，可能与操作病例较少及都是操作熟练的医师进行穿刺有关。

3 讨论

我们常规经桡动脉介入诊治的成功率达96%以上,接近国内其他一些报道^【1-3】。在此之前，我们已完成股动脉介入诊治近1000例所积累的经验 ，以及这期间我们导管室人员固定，无新手学习人员可能是我们获得高成功率的重要原因。我们大部分患者由于考虑到造影后可能需要支架植入，常规使用6F桡动脉鞘管，造影根据患者情况选择5F或6F造影管，与既往一些研究比较,，我们的并发症发生情况相似或更少。虽然有资料提示，合理选择病例使用4F造影导管经桡动脉行冠状动脉造影血管并发症更少^【6-7】，但是4F造影导管造影的质量有时并不令人满意，而且可能增加操作难度。实际上在一些冠状动脉直径大于4ram 的患者， 我们发现即使5F造影管造影的图像质量有时也是不令人满意的。所以作者认为在较熟练的导管室可结合患者的实际情况去选择造影管．绝大部分患者可安全使用6F桡动脉鞘管及造影管，术者的操作熟练程度是减少并发症发生的主要影响因素之一。

由于桡动脉位置表浅，管径细． 易于压迫， 出血少，且桡动脉行介入术后患者无需严格制动． 可以很快下床活动，大大减少了经股动脉途径所产生的众多并发症， 如：血肿、假性动脉瘤、全身大出血、迷走反射、下肢静脉血栓^【1-5】等。我们这组患者低的并发症发生率再次验证了这一点。

女性患者桡动脉较男性更细， 手术过程中更易紧张，易发生桡动脉痉挛^【3】。结果提示：由于术前考虑桡动脉偏细，部分女性患者使用了5F桡动脉鞘管；而使介入操作暂时停止或减慢的桡动脉痉挛发生率在女性更多见。研究发现第二日穿刺侧脉搏较穿刺前明显减弱和无脉的发生率在女性更多见，但这种差别在1个月后消失。所以与男性患者比，对于女性患者在术前应更注意预防桡动脉痉挛的发生，而在术后应更注意随访其脉搏搏动情况。

实际上对于一些并发症我们可以有更多的办法去避免或减少。例如对于术后穿刺第二日无脉或脉弱患者，我们借鉴外单位经验，用间断压迫尺动脉的方法，使桡动脉侧血流加速，增加血流对损伤桡动脉闭塞处的冲击，均使穿刺桡动脉恢复正常脉搏。另外在穿刺时如果患者发生桡动脉痉挛，作者曾尝试用压迫尺动脉几分钟的方法，常可使微弱的桡动脉搏动再次变清晰^【8】。而对于一些短期重复经同侧桡动脉行介入诊治的患者，我们发现血肿发生率增加，尤其是发生桡动脉痉挛患者，血肿发生率更多。

4 结论：本研究提示短期重复经同侧桡动脉行介入诊治安全可行，但切不可一味追求桡动脉途径，要根据实际情况选择介入途径，并及时改变策略。

参考文献：

1 杨锋，李易，李建美，等．经桡动脉冠状动脉造影618例临床分析 [J]．实用医学杂志．2006，22：800-8O1.

2 李正伟，丁汉元，翟晓江．桡动脉冠状动脉造影120例分析【J]．临床医学，2006，26：19-20．  

3 戴军，姚民，乔树宾，等．经右桡动脉冠状动脉造影3005例一操作失败及并发症原因分析[J]．中国循环杂志，2006，19，175—177．   

4 王明生，李明昌，王河，等，经桡动脉途径行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的临床分析[J]．中国循环杂志，2005，20：61．  

5 王明生，李明昌，王河，等．经桡动脉途径行急性心肌梗死经皮冠状动脉介入的临床研究[J]．中国医药导刊，2005，3：164一166.

6 吴小凡，陈韵岱，吕树铮，等．1.33 mm(4F)造影导管经桡动脉入路行冠状动脉造影的可行性分析[J]．中国介入心脏病学杂志，2007，61，73—75.

7  Mehta H ，Chatterjee T，Windecker S，et a1．Four French catheters for diagnostic coronary angiography[j]．Catheter Cardiovasc Interv，2003，58：275—280．  

8 洪衡，王明生，李明昌，等. 经桡动脉穿刺冠状动脉介入操作并发症[J]．中国心血管杂志 2008 ,1:57-59.