李俐  吉林柳河医院血液科

摘要：目的  探索特发性血小板减少性紫癜（ITP）临床治疗方法。方法  治疗首选应用糖皮质激素，治疗有效30例，10例无效采用联合应用糖皮质激素及丙种球蛋白血小板上升者5例；35例血小板升至正常后反复发作者25例，行脾动脉栓塞5例。结论：糖皮质激素、免疫球蛋白及脾动脉栓塞治疗方法为大家所熟知，近年来有人对雌激素、HP感染对ITP的影响进行了研究，为ITP的治疗提供了新的途径。

关键词：特发性；血小板减少性紫癜；治疗方法。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是最常见的血小板减少性紫癜，发病率约为5-10/10万人，65岁以上老年发病率有升高趋势。急性型好发于儿童，慢性型多见于老年人。

1资料与方法：

   自2005年-2010年我科治疗特发性血小板减少性紫癜病例40例，年龄介于19岁-80岁，其中19-25岁28例，40-45岁10例，60-80岁2例。主要临床表现为突发皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、口腔内血泡，血小板（0-2）×10⁹/L,不伴有脾脏增大，骨髓穿刺排除其他血液疾病，治疗首选应用糖皮质激素，给予泼尼松60毫克每日一次口服，1周血小板上升或恢复正常者30例，半月血小板不升者10例，其10例联合应用糖皮质激素及丙种球蛋白血小板上升者5例；35例血小板升至正常后反复发作者25例，行脾动脉栓塞5例。

   2治疗方法综述：

（1）糖皮质激素：长期以来糖皮质激素一直是ITP的首选药物，其对细胞免疫和体液免疫均具有抑制作用，近期有效率约为80%。作用机制1）减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；2）抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；3）改善毛细血管通透性；4）刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。常用泼尼松1-2mg/(kg.d)顿服，待血小板升至正常或接近正常后逐步减量，最后以5毫克维持治疗，持续3-6个月。大多数病人血小板计数在数天至数月内可上升，但血小板上升较慢，甚至无效，峰值亦不高，且疗程较长，副作用多。近年有大剂量地塞米松冲击治疗方法的应用，对ITP患者具有效果显著，起效快，不良反应轻等优点，已成为ITP一线治疗的新选择。用法为40毫克/天，口服，连用4天^【1】。

    （2）免疫球蛋白：作用机制与单核巨噬细胞Fc受体封闭、抗体中和及免疫调节有关。

用法为0.4g/kg,静脉滴注，5日为一疗程。特发性血小板减少性紫癜是临床中最常见的出血性疾病之一，其特点是自发性出血，出血时间延长，骨髓巨核细胞的发育受到抑制，临床上大多呈良性经过，但在急性期，由于血小板数极低，容易出现症状，甚至危及生命。因此，在短时间内迅速提高血小板数，控制出血症状，是治疗本病的关键。大剂量丙种球蛋白输注加地塞米松联合治疗，运用于血小板极低，有明显出血症状的ITP患者^【2】。

   （3）脾动脉栓塞：正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延3-6个月；糖皮质激素维持量需大于30mg/d;有糖皮质使用禁忌症者可选用此方法。 脾动脉栓塞是一种介入治疗方法，穿刺股动脉，将导管送入选择到脾动脉，沿导管注入明胶海绵颗粒栓塞脾动脉，栓塞范围一般达60%，相当于部分脾切除，减少脾脏对血小板的破坏从而使血小板上升。脾脏在全身防卫系统中的作用十分重要，但传统的外科脾切除破坏了脾脏的正常功能，使免疫功能受损，易出现致命性感染。 脾动脉栓塞术可引起部分脾实质缺血性梗塞、机化、萎缩，最终被纤维组织增生替代，使脾体积缩小，这种不可逆性的病理变化削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，破坏了脾内血管，减少了血细胞流滞，使外周血象得到改善，同时免疫功能不受影响，这对于增强患者的免疫力和预防感染均重要，且具有简便、安全、效果显著、创伤小、并发症少、费用低廉等优点，值得临床推广应用。

经上述治疗，仍有血小板不升或血小板上升后复又下降者为难治性ITP,严重威胁着病人的生命，病人可因合并脑出血导致死亡。对难治性ITP的诊断，目前尚无统一的标准，具有下列之一者为难治性ITP：①标准剂量糖皮质激素[泼尼松1～2mg/(kg·日)]治疗4周，血小板计数仍<50×109/L，或者血小板恢复正常，但随激素减量血小板计数随之下降，或需泼尼松≥30mg才能维持血小板计数稳定者；②脾切除(包括脾栓塞、脾化疗)后血小板计数仍≤50×109/L，或者血小板一度恢复正常又下降，需继续内科治疗者；③经糖皮质激素、脾切除、静脉注射免疫球蛋白、免疫抑制剂等多方面治疗无效，血小板计数≤50×109/L；④血小板计数≤20×109/L，尤以≤10×109/L有明显出血危及生命的重症患者。

讨论：特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征。糖皮质激素、免疫球蛋白及脾动脉栓塞治疗方法为大家所熟知，近年来有人对雌激素、HP感染对ITP的影响进行了研究，为ITP的治疗提供了新的途径。

有人认为雌激素在ITP的发病中具有重要的意义^【3】。 他莫昔芬为雌激素的拮抗剂，与雌激素竞争免疫细胞上的受体，减少雌激素与TS细胞结合引起的TS细胞功能异常。在原用强的松的基础上加用他莫昔芬10mg，每天3次口服，连续服用3个月，治疗后最先出现的反应为月经量明显减少，大多数患者1～2个月后停经，可能为他莫昔芬对内分泌作用所致，其次为皮肤牙龈出血症状改善，出现在血小板上升前，且治疗无效者也有此反应。治疗后3～6周开始上升，6～8周升至最高并稳定。且全部病例均无明显的不良反应发生。故该治疗方法疗效满意。

随着对Hp感染引起胃肠外疾病的深入研究，Hp感染与自身免疫疾病的关系也引起了广泛的重视^【4】。根治Hp可以作为治疗合并Hp感染的ITP患者行之有效的方法之一，为常规治疗疗效欠佳的患者提供了新的治疗途径。但其远期疗效和发病机制有待于进一步大规模循证医学临床研究加以证实。

参考文献

【1】秦平。陈峰。张春青等，大剂量地塞米松治疗慢性特发性血小板减少性紫癜的疗效观察。中华内科杂志，2005，44：451-452

【2】丙种球蛋白与地塞米松联合治疗特发性血小板减少性紫癜。吉林医学，2003年6月，24卷第5期270页

 【3】刘竞,周伯通,邹吕泽,等.特发性血小板减少性紫癜女性患者雌二醇水平与T细胞亚群的关系.中华血液学杂志,1994,15(3):147. 

【4】张万岱. 幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系及消化性溃疡的治疗 . 实用内科杂志，1993；13(7)：400-402