（附65例报告）

河南省漯河市中医院肛肠科 （河南 漯河462000）

王伟涛 王广成 贾彦超 刘兵

摘要  为探讨直肠粘膜下瘘的诊断方法与治疗效果，我科对近5年来收治的65例直肠粘膜下瘘患者临床资料进行回顾性分析与总结。结果显示，直肠粘膜下瘘患者65例，本科首诊45（69.2%）例，20（30.8%）例为外院手术后复发病例或转诊病例，均经手术治愈。结果表明：直肠粘膜下瘘作为一种临床少见肛瘘类型，由于其发病隐匿，临床上容易漏诊和误诊，尤其合并有肛门外瘘的患者则更容易被忽视。仔细认真的专科检查及诊断明确是治愈本病的关键。

关键词  直肠粘膜下瘘;诊断;治疗

The Diagnosis and treatment of mucous membrane

of Rectum infer-abscess(fistula)

Wang Weitao,Wang Guangcheng,Jia Yanchao ,et al

The Coloproctogical Dept. of the Luohe Hospital of TCM ,

Luohe, Henan  462000

Abstract  The aim of this study was to discuss the diagnosis and effect of mucous membrane

of Rectum infer-abscess(fistula).65 patients with this diseases was subject to treat during 5 years.Their clinical data were analysed and summarized retrospectively.The result display that first diagnose 45 (69.2%) cases,20(30.8%) cases was postop recurrence or referral case..they were cured by operation.The result indicate:mucous membrane of Recrum infer abscess(fistula).was rare type in clinic.Due to invation delitescence,it was missed diagnosis and misdiagnosis easily.especially complicating anus external fistula was ignoreed easily.To cure this disease,careful and serious special check-up and diagnosis definitely is key.

Key words  mucous membrane of Rectum infer-fistula；diagnosis；therapy

直肠粘膜下瘘是临床上较少见的肛瘘类型，我科对近5年来收治的65例直肠粘膜下瘘患者的诊断方法与治疗效果进行回顾性分析、总结，并结合文献资料进行讨论，现报道如下

1  资料与方法

1.1  临床资料  本组男40（61.6%）例，女25（38.4%）例，年龄16-65岁，平均42.5岁，病史1月～11年。直肠粘膜下瘘43（66.2%）例, 直肠粘膜下瘘合并脓肿22（33.8%）例。13例合并有肛门外瘘，无粘膜瘘口7（10.7%）例，复杂瘘8（12.3%）例，有15（23.1%）例曾误诊为肛窦炎、直肠炎、直肠溃疡、直肠肛门神经官能症而延误治疗，后均经我科确诊手术而愈。

1.2  治疗方法   骶管或鞍麻麻醉成功后，取左侧或右侧卧位（患侧位于下方为佳），常规手术区及直肠粘膜消毒，，用专用肛门拉钩或肛门牵开器拉开肛门，再次仔细指诊探查，查清瘘管起始位置及走向，以弯血管钳夹干棉球适力压迫管壁位置，部分患者可见有脓液自内口溢出，该内口一般位于肛瘘起始位置相对应的肛窦处，仔细指诊可触及隆起或凹陷性硬结。选择合适粗细和硬度的探针从内口探入，右手食指进入直肠内引导，探针从瘘管的最上端穿出，随探针系一根橡皮筋拉出，以适宜松紧度结扎之。内口不明确者可提起管壁纵向切开管壁探查管腔处理并将该处及相邻肛窦及周围粘膜结扎以消灭可能内口。对于粘膜下瘘管道清晰、表浅的病例，可探针引导下或组织钳提起管壁组织，电刀沿管壁方向切开表面粘膜，将管壁剥离切除，两侧粘膜切缘结扎、彻底止血，同时结扎切除内口周围组织，后自内口处向外放射状呈梭形切开约2cm长切口，以利于脓液、渗出引流。对伴发肛门外瘘的，粘膜下瘘如上处理的同时，外瘘按常规可行直接切开（低位）或挂线即可。

　　 术后应用抗生素，密切观察排便及渗出情况，对于复杂或创面大者可于术后直肠放置乳胶引流管一根并控制排便二天，预防直肠创面出血。每日换药一次，肛门内置痔疮栓，橡皮筋脱落后， 隔日做直肠指诊一次，以防止开放的脓腔两侧壁粘连形成假愈合。

2  结  果   

参照1975年河北衡水全国肛肠学术会肛瘘疗效标准^[1] ， 60例（92.3%）一次手术痊愈，5例（7.7%）复发，经二次手术治愈。随访5月～2年原部位无复发。

3  讨  论

 直肠粘膜下瘘属于肛瘘的一种特殊类型，临床较少见。该病与肛周脓肿、肛门外瘘一样，绝大部分由肛腺的感染引起^[2]，但也有少数继发于肛裂、直肠粘膜药物注射及损伤等，笔者工作中曾见到因细小鱼刺及钓鱼钩样细金属丝刺入肠壁引起肛瘘的患者。据观察近年来此病例有增多趋势，考虑重要原因之一是随着抗生素的普及和滥用，肛窦区及直肠周围间隙的感染容易局限，导致内盲瘘的病例较前增加，反复的感染发作可增加脓肿向直肠粘膜下蔓延的机会。此病的发生主要是由于肛腺感染后脓肿未沿括约肌间隙扩散，而是沿粘膜下间隙蔓延形成直肠粘膜下脓肿或成条索状瘘或向直肠腔溃破。

其临床首发症状主要是患者自觉会阴、直肠肛门部酸痛、坠胀、便频、大便带粘液血丝，慢性者反复发作，时轻时重，急性脓肿者则伴体温升高等全身感染症状 。早期直肠粘膜下脓肿患者肛门周围胀痛感觉并不明显，可无明显体征，破溃时会有脓液溢出肛门或大便时带粘液脓血，但少有人重视。由于直肠受内脏交感神经和副交感神经支配，也很少有肛门周围脓肿那样剧烈胀痛或脓肿溃破突然减轻的过程。因此，本病在临床上容易漏诊和误诊，合并有肛门外瘘的则更容易被忽视，往往会出现肛门外瘘的手术创面愈合不良或肛窦区的红肿疼痛时才会被发现，本组4例合并外瘘者曾在外院手术治疗后遗留上述症状，后按肛窦炎，直肠炎及直肠肛门神经官能症多方面治疗无效后转来我院最终确诊为直肠粘膜下瘘并经再手术治愈。

本病的处理关键在于明确诊断，除了熟悉本病的特点、加强责任感外，肛门直肠指诊为最重要且简单易行的检查手段，结合直肠腔内超声检查可提高直肠粘膜下瘘道及内口位置的诊断准确率。仔细指诊可发现：1）粘膜下条索，多为沿直肠粘膜下纵向延伸，也少有斜行或横向者。2）直肠粘膜或肛窦区的结节性隆起或凹陷性内口。3）局部触、压痛。辨别瘘口可在喇叭口肛门镜下或肛门牵开器下选择合适粗细的和硬度的探针小心探入，必要时可注入美兰染色，有时粘膜溃口酷似溃疡，尤其是在粘膜松弛或内痔较大时不易看清，有的则无粘膜瘘口，大多数直肠粘膜下瘘为直瘘，本组只有5例自6点钟内口斜向一侧。

直肠粘膜血管丰富，手术切口容易出血。因此，挂线切开疗法是本病的主要治疗方法，找准内口并正确处理仍是治疗该病手术成功的关键，一般采用瘘管切开，两侧粘膜结扎，可减少出血，避免桥型愈合。

参 考 文 献

1  全国肛肠协作组．1975年河北衡水会议肛瘘诊断标准．中华医学杂志，1975(4)：39．

2  吴在德,吴肇汉.外科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2004.524.