—上海市第一人民医院    倪艳萍

【摘要】 对食道癌患者术后进行良好营养支持成为食道癌手术成功及改善术后生存质量的重要保障,肠内营养较肠外营养有诸多优点,相对于肠外营养,食管癌术后早期肠内营养更能有效改善患者的营养状况,减轻炎症反应，值得推广应用。

【关键词】  食道癌；早期肠内营养；术后护理；文献综述

  食管癌是常见的恶性肿瘤，我国是食管癌高发地区且死亡率居世界首位。手术治疗是食管癌最有效的治疗方法,但大多数患者术前存在吞咽困难，影响正常进食，因此常存在不同程度的营养不良^[1]。营养不良导致患者住院次数增加，发生心力衰竭使死亡率增高,平均生存时间预计只有2.9年^[2]。食管、贲门癌患者术前不同程度的进食困难,体质消耗明显,体重较平时平均下降明显。开胸手术创伤大,术后胃肠道正常解剖与功能发生变化,贫血、体液及消化液的丢失等多种因素可使营养不良状况进一步加重,不仅影响器官的生理功能,而且还会增加感染及多器官功能障碍的发生率,延缓切口愈合及器官功能恢复,延长病人住院时间^[3] 。营养支持的方式有肠外营养(PN)和肠内营养(EN)，随着对肠功能的再认识，尤其是肠道黏膜屏障、细菌移位及肠道是全身应激反应的一个中心器官等概念的确立,肠内营养受到了越来越多的重视^[4] 。

1.营养管置入

1.1置管方法 

术前常规由医生经鼻留置胃管及营养管(营养管插在胃管侧孔),在进行吻合时将内径2mm硅胶营养管一端在糖球的引导下置入空肠上段,另一端与胃管一起由原置入胃管引导自鼻腔引出，妥善固定于面颊。

1.2术后营养治疗过程

术后48小时经鼻肠管滴入5%葡萄糖注射液500m1,营养管道加温至38℃左右,初始慢速滴入,约10滴/分,观察有无腹痛、腹胀等不适,逐渐增快滴速，促进胃肠

蠕动。如无不适，逐渐加量给予各类营养液由500至2000m1。直至患者进食能达到机体需要而无明显不适时,将此管拔除^[5]。

2.护理要点

2.1 心理护理

大部分患者会对肠内营养有不同程度的心理畏惧感,护士应首先了解心理状

态，加强沟通，取得病人的信任，并建立良好的护患关系。这些对肠内营养都是不利的,或多或少会对治疗效果产生影响。这就要求我们积极的做好患者及家属的解释和心理安慰工作。 在进行肠内营养之前,向患者及其家属讲解实施肠内营养的种类﹑方法及有可能出现的并发症,并详细介绍肠内营养对疾病的恢复所起到的作用^[6]。可在术前带病人观看正在使用肠内营养的病人，以减少对肠内营养的恐惧。让患者在心理上接受肠内营养支持治疗,树立恢复健康信心,使其积极主动配合治疗及护理,防止因不适而自行拔除导管。

2.2 营养液输注护理

2.2.1营养液输注要求

营养液输注应遵循循序渐进的原则,浓度由低到高,数度由慢到快,输注量由少到多。输注容器保持清洁﹑无菌,无菌操作下配置营养液,输液管每24 小时更换1 次,使用恒温器保持营养液温度在38～42℃。当肠内营养与静脉输液同时进行时，操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内。除营养液瓶上粘贴明显标识以示区别外，还可在输注管接营养液端贴上醒目的“非静脉用”标识，或使用有

色的输注管来加以区分，并使用两个输液架将两者分开放置^[7]。检查鼻饲液出厂日期、外包装，开启后放置时间不宜超过24 h，以免变质。鼻饲时注意鼻饲液的温度、速度的控制，尽量使用微泵控制速度^[8]。使用肠道泵严格控制营养液滴注的速度，速度由慢至快，从开始的30ml/h，之后每天递增20ml/h，直到控制在100ml/h为宜。

2.2.2鼻肠管的固定和通畅

为防止鼻肠管脱落和扭曲,班班交接刻度并妥善固定于面颊，每日更换胶布，防止因固定不牢而发生的管道脱落。保持营养管通畅，应在持续滴注时每4小时用37℃ 左右的生理盐水或温开水冲洗一次，以防堵塞，在灌注固体药物时，要彻底研碎调匀，并在灌注前后进行冲管。每日在输注营养液后均要用温开水进行管腔的清洗,防止营养液中的残渣堵塞管腔。如果出现管腔内压力或阻力异常,可改用其他注射器,增加推注的压力,通畅营养管，但不可盲目用力，实在不能通畅时请呼叫医生。

2.2.3口腔护理

经鼻十二指肠营养管输入营养液不经口进食，很多患者认为无需刷牙漱口。但大多数经鼻腔置管的患者会用口呼吸．导致口腔和舌发干；且管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，容易引起细菌滋生，并发感染。因此，对术后短期内不能坐起刷牙患者可给予口腔护理2次/天，每l一2 h给予温开水漱口。对能坐起的患者协助刷牙，增加了患者的舒适度^[9]。

3．并发症的观察及护理

3.1腹泻

腹泻是肠内营养最常见的并发症。常见原因有：①灌注过多过快，肠道来不及消化吸收引起腹泻。②灌注过程造成的污染而引起感染性腹泻。③营养液温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻。④营养液中脂肪含量过高引起脂肪泻。这些因素均可影响患者的耐受性及产生不良的并发症^[10]。为避免或减少腹泻并发症的发生，我们输注时可以采用小剂量、低浓度、速度慢，营养液适当加温，每24h更换滴管，操作时注意洗手及容器的消毒等措施。

3.2腹胀

腹胀是肠内营养较常见的并发症。肠功能未完全恢复即给予过量的营养液或营养液的浓度太高，输注速度过快，活动量太小等都是引起腹胀的原因。根据实际情况，适当延长胃肠减压的时间，调整好营养液的速度和滴速，尽量下床活动都可缓解腹胀症状^[11]。如为便秘引起腹胀，可根据医嘱给予开塞露，保持大便通畅，即可缓解症状。

3.3吸入性肺炎

吸入性肺炎是肠内营养较严重的并发症,常在胃张力降低、排空不良、恶心呕吐或喂养管移位时发生。预防吸入性肺炎的关键是正确置管，防止胃内容物潴留和返流。滴注时始终使床头抬高30～35°或者半坐卧位，注意胃充盈度及滴注速度，逐步给予调整。此体位保持到肠内营养滴注后1小时，嘱患者在管饲结束后不要马上做弯腰捡物的动作，裤带不可太紧．鼻饲时护士应经常询问患者有无腹胀．呃逆等不适症状。输注前检查外露的管道长度及有无胃潴留，当胃潴留体积大于150ml时，可推后滴入，一且出现呼吸急促、胸闷或呛咳，应立即停止肠内营养。

3.4代谢性并发症

血糖、水、电解质紊乱也是重要的并发症，糖尿病患者长期输注营养液可引起高血糖，可用低糖配方或者用胰岛素来调节血糖；低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者。因此，需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食后再停用肠内营养，以避免低血糖反应。以上两者均应定期监测血电解质、血糖、尿糖、体重等。应准确记录24h出入量。

4.小结

综上所述,食管癌术后经十二指肠营养管早期营养支持具有简单有效﹑经济﹑符合生理的优点。对食管癌患者术后早期肠内营养是安全﹑可行的,既能有效地改善机体的营养状况﹑促进机体恢复,又减少和避免了静脉营养的缺点,并

且减少了住院时间,降低了住院费用,值得推广使用^[12]。早期肠内营养有时可导致病人腹泻、腹胀等不适，但只要加强护理，完全可以预防，不会给病人的恢复带来不利的影响。

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