王淑芳、郑群丽、涂建飞

(丽水市中心医院，浙江丽水 323000)

作者简介：王淑芳（1980-），女，本科，护师。本项目受浙江省科技厅社会公益项目（2010C33113）资助。

原发性肝癌 (Hepatocellular carcinoma，HCC))是全球第 5位常见的恶性肿瘤，5年生存率＜8.5%。HCC在恶性肿瘤的死亡排位中仅次于胃癌、肺癌,居第 3位^［1-3］。对于中晚期肝癌，由于肿瘤部位、数量、大小、血管以及肝外转移等因素导致绝大部分肝癌不能手术切除，经皮肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization,TACE）成为非手术治疗的首选方案^［4］。但对于中期肝癌，单纯 TACE治疗体积较大，肿瘤病灶时治疗常不彻底，术后肿瘤残余及复发率仍较高。而射频消融治疗技术（radiofrequencyablation，RFA）的出现部分弥补了上述缺点。本院2009年 8月 －2011年 9月期间对22例中期肝癌患者开展TACE联合射频消融治疗，取得了很好的效果，现将护理体会报告如下：

1  临床资料

收集我院 2009年 8月至 2011年9月间诊断为原发性肝癌的患者22例。18例患者均采用肝癌诊断标准临床诊断为原发性肝癌，4例不能明确者经肝脏穿刺病理诊断为肝细胞性肝癌。该组患者男性22例，女性2例，平均年龄59.32岁。3例患者有肝癌手术史，2例患者有肺转移瘤，1例患者有腹膜后淋巴结肿大。所有患者首先给予肝动脉化疗栓塞术，术后3天-1月内给予射频消融。

2 手术方法

所有患者在明确诊断后均采用肝动脉化疗栓塞术。采用 Seldinger法经皮穿刺股动脉，先行肠系膜上动脉、肝总动脉造影，了解肿瘤供血动脉及其走行。根据病变部位以及供血情况，一般采用微导管超选插管至肿瘤供血动脉，经造影证实无误后，经导管注入化疗药物（2-3种药物）和超液化碘油为主的栓塞剂，部分患者加用明胶海绵颗粒栓塞。

射频消融组术前常规给予预防性镇痛处理，机器采用美国 RITA射频仪1500型，均采用CT引导下经皮穿刺射频消融治疗，扫描确定穿刺部位及穿刺角度、方向；给予局部麻醉后引入消融针，一般采用5cm 消融针，对于病灶大于6cm者，采用7cm消融针。术后1月内给予MRI检查，病灶部分存活着给予再次消融予以补充达到完全消融。

3 结果

3.1  22例中期肝癌患者，射频消融组5例病灶为多发，其余单发，直径为2.8cm—9.6cm。3例因肿瘤消融不全或肝内复发进行多次射频治疗，所有患者均未出现重大并发症。对于多发患者，首先处理碘油沉积欠充分的病灶，经过1-2次消融完成消融工作。对于直径6～10cm的病灶采用7cm 直径的消融针，其中3例患者采用两次消融。

3.2 术后并发症情况 (1)疼痛:所有患者射频消融前口服或者皮下注射吗啡。射频消融组疼痛 11例(50%)，其中 6例(54.5%)经止痛等对症处理后疼痛缓解，2例严重者回病房后需再次注射吗啡。疼痛主要同肿瘤水肿、肝包膜紧张以及局部皮肤伤及神经等有关。 (2)发热:射频消融组术后16例出现发热 (72.7%)，最高1例患者术后当天出现40.8℃，一般在第二天出现，2例患者给予抗感染，其余患者降温等对症处理后恢复正常，考虑其发热与组织坏死吸收有关。(3)腹腔出血: 3例患者在射频消融后出现肝包膜下出血，2例为少量，1例为中等量，术后给予止血对症处理后好转。 (4)气胸:射频消融组1例患者由于病灶靠近膈顶，在穿刺后出现气胸，给予放置胸腔引流管2天后气胸消失。

4 护理

4.1心理护理及健康宣教：采用TACE联合REA治疗，患者对此缺乏了解，担心手术时出现意外，易产生焦虑、恐惧、疑虑心理，并且部分患者因为了解自己病情，出现消极、悲观，不愿意配合医疗^［5］，术前做好病人的心理护理尤为重要。责任护士应主动关心病人，通过日常交流与病人建立良好的护患关系，术前准确评估病人的心理状况，针对性地做好疏导、解释工作。重点是详细向病人讲解TACE与RFP治疗的必要性和安全性、主要操作过程、可能出现的不良反应以及如何配合治疗等事项，以便患者能正确应对；对首次接受治疗、心理负担较重的患者，介绍时需注意措辞，减轻其顾虑，增强其治疗信心；告知病人积极愉快的心情、稳定的情绪可减少治疗的不良反应。术前需要为病人创造有利的休息环境，保持病室安静、整洁、舒适，使病人以良好的心态接受治疗。

4.2 并发症的观察与护理

4.2.1 发热 由于机体对坏死组织的吸收反应、栓塞剂的异物反应和射频发出的高温等引起。术后出现的发热多无畏寒寒战，若患者并畏寒寒战，需注意体温的变化曲线，排除有无继发细菌感染。本组16例病人在术后出现不同程度发热，一般在39⁰C以下，可给予静脉补液，嘱病人多饮水，向病人说明发热的原因和处理方法，退热后及时更换衣裤及床单，保持皮肤清洁，以免继发感染。本组2例患者继发细菌感染，其中1例系射频消融导致肿瘤坏死范围较大，患者体质虚弱继发细菌感染；另1例糖尿病并发肝癌患者，术中栓塞采用明胶海绵颗粒，栓塞后出现肝脓肿，给予抗感染及脓肿引流处理后好转。

4.2.2 疼痛分为术中疼痛及术后疼痛，在TACE过程中，术中疼痛系肝血管栓塞或者导管置入后导致的肝缺血反应，患者可出现脸色苍白、出汗，甚至诱发迷走神经发射。术中需注意观察生命体征，严重者术中动脉内注射利多卡因缓解疼痛，并注意心理安慰及吸氧等对症处理。射频消融术中疼痛主要是刺激肝包膜所致，我们在术前常规给予止痛剂预防，部分患者由于病灶靠近膈顶容易出现右肩部反射痛，可给与右肩部按摩缓解症状。术后疼痛由于栓塞化疗及射频消融治疗，使肿瘤组织缺血坏死，组织炎症、水肿，肝包膜张力增加而引起^［6］。本组有1例患者在TACE后0.5h出现剧烈腹痛，脸色苍白，并有呼吸困难，但生命体征平稳，给予吸氧、激素及安慰处理后好转，考虑为血管痉挛所致。本组10例病人出现肝区胀痛，程度较轻，护士应密切观察疼痛的部位、范围、强度、持续时间，向病人做好解释工作，说明疼痛的原因及缓解的时间。疼痛较剧烈者，排除腹腔内出血及胆囊炎、胰腺炎等并发症时，遵医嘱给予止痛药，如哌替啶、吗啡等。

4.2.3 恶心、呕吐由于化疗药物刺激胃肠道引起的应激性反应。本组有32例病人出现不同程度的恶心、呕吐等症状。为减轻胃肠道反应，本组病人术前给予正确的饮食指导，常规应用止吐药预防处理后再送手术室；术中使用化疗药物前再常规给予小剂量地塞米松拮抗止吐。射频消融出现的呕吐多在术中出现，因为疼痛或者病灶靠近胃区等原因诱发，一般无需处理。术后９０％的病人胃肠反应较轻，表现在手术当天或次日出现恶心、呕吐，一般３ｄ～5ｄ后反应基本消失，护理上注意关心、体贴病人，告知病人及家属恶心、呕吐为治疗药物的正常反应，不必紧张。部分老年患者在多次治疗后可能出现重度呕吐，除加强心理辅导外，需联合应用多种止吐药物。呕吐期间指导病人避免呕吐物误吸引起窒息，呕吐后及时协助病人漱口、清理呕吐物，注意观察呕吐物的性质、颜色、量并做好记录。同时做好术后饮食指导，鼓励病人进食易消化的清淡饮食，可少量多餐。对呕吐严重的病人，除加强观察护理外，注意观察因剧烈呕吐引起上消化道出血，部分患者术前存在重度胃底静脉曲张，术前需给予降低门脉压力药物；呕吐患者注意患者活动情况，并注意保持营养和水、电解质平衡。

4.2.4出血 一种是TACE术后的出现，主要是腹股沟穿刺部位压迫不当或者过早活动导致的出血，术后6小时内需注意观察足背动脉搏动、双下肢皮温以及穿刺部位，并嘱患者注意大腿制动。本组1例患者由于年老消瘦，在术后4小时出现穿刺部位出血，给予再次压迫后停止。另一种为射频消融后出血，肝癌合并肝硬化者，凝血机制差，易出血；其次射频针损伤血管出血；还有就是位于肝脏表面的肝癌由于压力不均导致出血。因此，后24 h内应严密观察生命体征的变化，心率加快、脉搏细速，应提高警惕，密切观察，注意有无皮下出血斑，早发现，早处理。如出现腹部紧张、腹部膨隆，有压痛及反跳痛，移动性浊音，提示腹腔内出血，及时报告医生处理。可给予B超检查或者CT复查上腹部，必要时可进行诊断性腹穿。治疗上加强止血处理。本组有3例病人并发肝包膜下出血，给予密切随访后出血消失。

4.2.5气胸 射频消融是由于穿刺通道的限制，术后可能出现气胸。部分患者或者在回病房后由于咳嗽导致穿刺通道再次开放而出现气胸。术后需注意局部皮肤由于肿胀、由于捻发音等改变，并注意询问有无呼吸困难，对于高危患者，术后加强肺部听诊。以便及时诊断。本组1例患者由于病灶靠近膈顶，出现气胸后给予置管引流2天后消失。 

4.3 出院指导  指导患者保持稳定的情绪及乐观向上的态度；注意休息，劳逸结合，在机体耐受的情况下可进行适当的锻炼。尤其重要的是告知患者要注意生活规律，避免熬夜、长时间工作等不良习惯。按医嘱服护肝治疗及化疗，饮食以“三高二低”为原则，即高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪、低盐清淡易消化的饮食，禁食生冷、辛辣、刺激性强的食物；术后1周复查血常规、肝功能；术后1个月复查ＣＴ或Ｂ超甲胎蛋白、肝功能，以后每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次，及早发现复发情况。若出现发热，腹部疼痛、黄疸，应立即来院查明原因，有不适及时来院就诊。

5 小结

对于中期肝癌，采用单一治疗不能有效控制病情，目前的治疗策略是多学科、多手段综合治疗。TACE联合经皮肝穿刺多电极射频消融治疗肝癌具有简单、微创、安全、多点治疗及对全身影响小等优点, 是中期肝癌综合治疗的重要组成部分, 并且效果显著,疗效确定。由于联合治疗技术性强、并发症相对较高，护理标准要求高, 因此, 术前全面护理评估和有针对性的心理疏导、术中娴熟的医护配合与观察、术后早期发现和及时处理并发症都是治疗成功的保障。

参考文献

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