李颖 罗飞

输尿管结石是临床常见的急腹症之一。患者常于夜间发病到医院诊疗,超声诊断输尿管结石特异性较高, 价格低廉，无辐射，痛苦小,是急诊医生最常选用的检查方法。输尿管有三个生理狭窄，结石容易停留或嵌顿于狭窄处。第一与第三狭窄处因为靠近肾脏与膀胱，均易显示，超声诊断并不困难,而第二狭窄处输尿管结石的超声诊断与定位较为困难，其诊断率受多种因素的影响, 容易漏诊。本文搜集18例我院2012年10月~ 2013年10月急诊诊治输尿管结石予以超声检查漏诊的病人,现分析探讨漏诊原因如下:

1 临床资料

1．1 一般资料 

本组18例, 男13例, 女5例; 年龄30~62岁。临床表现为急性腰部疼痛，突发性、间断或持续性患侧腰腹部绞痛。肉眼或镜下血尿，伴有恶心、呕吐，腹胀感、下坠感。夜间急诊入我院检查,腹部X线平片未见明显高密度影。

1．2 检查方法 

使用四二门是超声诊断仪, 探头频率3.5 mH z。在膀胱充盈下, 采取俯卧位、侧卧位或仰卧位检查。患者适度充盈膀胱，先取俯卧位检查肾脏有无结石、积液，输尿管上段有无扩张，若发现肾积液后，于肾门处找到扩张的输尿管并向下追踪探查，至髂棘水平输尿管仍扩张者，改为仰卧位，扫查膀胱，重点观察输尿管膀胱入口处有无结石。然后将探头向外后纵斜切，沿下段输尿管纵断切面向上追踪直至髂动脉交叉处，如向上追踪比较困难，可直接找到髂动脉，在髂动脉前方寻找扩张的输尿管横断面，转动探头显示输尿管长轴，观察输尿管中段是否有结石。 

1．3 结果

          18例患者均有患侧轻度的肾盂扩张,膀胱充盈尚可，肾与输尿管移行处及输尿管管入膀胱处均未见结石强回声,未见明显中段输尿管扩张,同时患者均有不同程度的肠道胀气。最后急诊超声报告为：轻度肾盂扩张，不除外结石。次日患者对症治疗后收住院继续诊疗,经肾盂输尿管造影及内镜检查，均发现有位于输尿管中段的结石。

2 讨论

2．1 漏诊原因分析

2．1．1 腹部肠道气体的干扰。本组18例均为急诊患者, 行超声检查前未做肠道准备, 肠道内有气体回声和粪团的干扰，会对中段输尿管结石显像造成影响。

2.1.2  18例病人中有10例患者体型较为肥胖。仰卧位检查时,因腹壁较厚,用探头加压推开肠管的扫查方法较为困难。从而影响对结石的扫查。

2.1.3 膀胱充盈尿液尚可，但是对于结石的显示还有差距。18例患者在行超声检查前30分钟均遵医嘱喝下一瓶矿泉水（约500-600毫升）。超声显示膀胱充盈尚可，但是考虑到患者本身对于水分的吸收，以及急腹症带来的大汗。实际生成的尿液并不是很多。输尿管扩张，尤其是中段的并不明显，再加上周围肠道气体粪团的干扰，影响结石的显示。

2.2 改进措施

2.2.1 超声医生需要更熟练的操作手法。同时对病人要变换体位并予以多切面探查。对于那些输尿管有转折、弯曲及轻度扩张者, 检查中应注意保持输尿管的连续性, 采取变动体位多切面探查。可以采用排除法, 即排除上、下段输尿管结石后, 排空膀胧, 以减轻腹内压, 加压探查中段输尿管。[1]

2.2.2 使膀胱高度充盈,尽可能在短时间内促进尿液生成。使输尿管结石部位的远端输尿管充盈扩张, 便于超声扫查追踪输尿管行程, 发现输尿管结石所在处。目前一般是让患者在超声检查前喝清水（矿泉水）。但是考虑到患者本身对水分的吸收以及出汗。短时间内很难使尿液快速生成。可以考虑让患者饮用含糖分的饮料，促进生成尿液。但是，急诊病人经常会出现恶心，呕吐症状，进食水分较为困难。此时建议与急诊医生配合，则让患者服用20% 甘露醇250 ml 兑同样数量温开水1h 后再法扫查，大多能显示。甘露醇为一常用脱水剂，口服后可使肠道内晶体渗透压升高，暂时阻碍肠壁对水份吸收。使肠道内充满液体。这样肠道内气体回声会明显减少，透声窗增大，从而便于对输尿管的观察和结石的寻找。[2] 或者还可肌注速尿40mg 后30min 再仔细探查。由于用药后尿量的增加，肾盂积水和输尿管扩张会较前明显，而便于探查[3]。另外，黄体酮20 mg 肌肉注射也是一种可行的方法。不仅可以利尿, 黄体酮还可以扩张痉挛收缩的输尿管, 起到解痉止痛的作用[4]。

2.2.3 良好的肠道准备是显示输尿管结石的重要条件。肠道气体和粪团的干扰是腹部超声检查的主要障碍,可服缓泻剂清肠后再复查.使患者腹内压减低, 肠气干扰减轻, 从而使输尿管及其结石的显示得以改善。番泻叶是一种比较好的选择，临床常用于便秘治疗。可以用其荡涤肠胃，排出腐气，从而使输尿管中段比较容易在超声下显示，提高检查效果。[5][6]

2.2.4多次重复检查。对临床高度怀疑输尿管结石而超声检查可疑或阴性者, 不应轻易排除输尿管中段结石的可能,首次检查如果无法发现结石，应该与临床配合，对症治疗，促进尿液生成,间隔数小时后多次复查,以提高检出率。

参考文献

1． 提高超声对中段输尿管结石检出率的探讨 张英 梁键儿 中国超声诊断杂志2 0 01 年第2 卷第3 期

2. 口服甘露醇充盈肠腔后输尿管中下段结石的超声诊断[J].曹洁 王方剑 王迎春. 中国临床医学影像杂志,2000,3: 213.

3. B 超对输尿管结石的诊断价值[J].郭养源 梁敬伟 胡建苏. 中国临床医学影像杂志，2000，3: 211

4. 黄体酮和甘露醇在B 超检查输尿管结石中的应用 张会娟 铁道医学 1999年 第27 卷 第5 期

5. 如何提高输尿管结石的超声诊断准确率 罗定平 2010 年 右江民族医学院学报 第4 期

6. 番泻叶导泻后超声波诊断输尿管中段结石的体会 潘冬梅薛凤玉 中国乡村医药杂志2003年6月第10卷第6期