云南省大理市大理学院附属医院内一科（671000） 余淑芳   13099849886

目前有近20%-30%的2型糖尿病患者需要用胰岛素控制其持续存在的高血糖[1]。预混胰岛素早晚餐前各一次皮下注射是目前多数2型糖尿病患者广泛使用的方法。临床常用的预混胰岛素有诺和灵30R和诺和锐30。由于诺和灵30R不能很好模拟人体生理胰岛素分泌方式，导致部分患者血糖控制不满意。本研究对使用诺和灵30R血糖控制不满意的2型糖尿病患者改用诺和锐30治疗，并对其临床疗效进行比较、分析。                                                            

1        资料与方法

1.1 一般资料

    选择符合WHO糖尿病标准，2006年6月至2009年6月在我科住院的2型糖尿病患者36例，其中男性16例，女性20例，年龄41～65岁。所有患者使用诺和灵30R治疗3个月以上，胰岛素剂量稳定2周以上，血糖控制不满意（FBG8～12mmol/L,2hPBG9～13mmol/L）。  

1.2    方法  

所有患者在原有使用诺和灵30R(由丹麦诺和诺德公司生产)治疗期间糖尿病饮食、每日

活动量相对恒定基础上改用诺和锐30(由丹麦诺和诺德公司生产)治疗，每天早、晚餐前即刻皮下注射，采用美国强生公司稳步型血糖仪测定血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，治疗12周。 HbA1c采用微柱法测定。

1.3    观察项目

观察治疗前后FBG、2hPBG、HbA1c变化、HbA1c达标率，胰岛素用量及低血糖发生率。

1.4    统计学方法

计量资料以x±s表示，进行t检验、x检验。

2        结果

治疗后FBG、2hPBG、HbA1c与治疗前比较明显下降，差别有显著意义(p<0.01)。治疗后HbA1c达标率较治疗前高(参照ADA标准HbA1c<7.0%)，但两者无统计学意义。治疗后每日胰岛素用量较治疗前减少，差别具有统计学意义(p<0.05)。用诺和灵30R治疗期间有10例发生低血糖，改用诺和锐30治疗后有2例发生低血糖，均为轻微低血糖。治疗后低血糖发生率较治疗前低，差别具有显著意义(p<0.01)。治疗前后FBG、2hPBG、HbA1c变化、HbA1c达标率、胰岛素用量、低血糖发生率见表1。

                   表1   治疗前后各项指标变化比较（n=36）                      

 FBG     2hPBG       HbA1c     HbA1达标率   胰岛素用量   低血糖发生率  

时间（  Mmol/l）　（mmol/L）   （%）       （%）        （U/d）         （%）         

治疗前 9.60±1.17 10.65±1.26 7.98±0.85    31.2      39.89±4.15   27.78                

治疗后 8.02±1.76  8.58±1.52 7.12±0.63    50.6     37.43±2.54  5.56     

　P      <0.01      <0.01      <0.01       >0.05   　 <0.05         <0.01　　  　

3 讨论

    正常人胰岛素分泌分为基础胰岛素和餐时胰岛素，由于两者的共同作用，保证血糖维持在正常范围内。而理想的糖尿病胰岛素治疗，就是通过补充外源性胰岛素，既要模拟基础胰岛素的分泌，也要模拟与进餐相关的胰岛素升高，从而理想地控制空腹血糖和餐后血糖，减少血糖波动幅度、减少低血糖的发生。诺和灵30R为预混人胰岛素，含30%可溶性人胰岛素与70%低精蛋白锌胰岛素。通过每日早晚餐前2次皮下给药可实现基础和餐时胰岛素的供给，但其中可溶性人胰岛素在吸收上的延迟和不稳定性，不能很好地形成与血糖吸收峰同步的胰岛素血药浓度峰值，即使是在餐前30min注射，也难以满足控制餐后高血糖的需要[2]。而低精蛋白锌胰岛素的最大作用时间为6～8h，当晚餐前注射预混人胰岛素30R时，到凌晨就出现胰岛素不足，空腹血糖仍较高，由于其不能很好模拟人体生理胰岛素分泌方式，使部分患者血糖控制不满意。   

    诺和锐30是一种生物合成的人胰岛素类似物,含30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素。可溶性门冬胰岛素因结构的特殊性使其起效更快，可在餐前即刻甚至餐后立即注射。皮下注射后10～20min起效，30～60min达到高峰，恰好与餐后血糖高峰时间相匹配，控制餐后血糖效果好[3，4]，作用持续3～5h快速恢复基础状态，减少了与中效成分的叠加效应和避免了下次餐前及夜间低血糖的发生[5]；与精蛋白结合后的结晶门冬胰岛素释放缓慢，作用时间长，能提供基础胰岛素水平以持续平稳降糖。诺和锐30能更好的模拟人体生理胰岛素分泌方式,比诺和灵30R具有更好的药代动力学,能减少血糖波动幅度,从而更好而精细地控制血糖及减少低血糖的发生。 Monnier等[6]的研究表明餐后血糖控制对整体血糖控制提供50%～70%的贡献。本试验显示的结果：诺和锐30治疗后HbA1c较诺和灵30R时低且达标率更高，与其控制餐后血糖的优越性有关。而餐后高血糖已被证实是2型糖尿病患者大血管和微血管并发症的独立危险因素，餐后高血糖与糖尿病心血管病的发生、发展密切相关，加强对餐后高血糖的控制已成为糖尿病降糖治疗达标、降低心血管事件的一项重要措施[7、8]。

本研究观察到,用诺和灵30R治疗血糖控制不满意的2型糖尿病患者改用诺和锐30治疗后,空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均有所下降,糖化血红蛋白达标率提高,每日胰岛素用量减少,低血糖发生率低。因此本试验结果显示,对使用诺和灵30R血糖控制不满意的2型糖尿病患者改用诺和锐30治疗,可有效控制血糖,减少胰岛素用量,减少低血糖发生，安全性和依从性好。诺和锐30是2型糖尿病患者用诺和灵30R治疗血糖控制不满意的理想选择。

参考文献:

[1] Poulaki V,Joussen A M,Mitsiades N,et al.Insulin_like growth factor_I plays a pathogenetic role in diabetic retinopathy[J].Am J Pathol,2004,165(2):457-469.

[2] Boehm B,Home P D,Behread C,et al.Premixed insulin aspart 30 us. Premixed human insulin30/70 twice daily: a randomized trial in Type 1 and Type 2 diabetic patients[J].Diabet Med,2002,19(5):393_399.

[3] 郭瑞金，薛元明，施 珏，等.人胰岛素类似物（Insulin  Aspart）持续皮下注射治疗2型糖尿病[J].中华内分泌代谢杂志，2005，21：278-279.

[4] Hellr SR.Insulin analogues[J].Curr Med Res Opin,2002,18(Suppll):s40-47.

[5] Burge M R,Schade D S.Insulins[J].Endocrino Metab Clin North Am,1997,26(3):575-598.

[6] Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contri-butions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemca of type 2 diabetic patients[J].Diabetes Care,2003,26:881-885.

[7] Robert Heine.餐后高血糖的临床意义[J].国际内分泌代谢杂志，2006.26（3）：附录3-1，附录3-4.

[8] 陈家伦，许曼音.餐后高血糖与心血管病[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22（3）：增录3S1-增录3S6.