纪云西  黄贵华² 陶双友¹  周福生¹

1广州中医药大学脾胃研究所 广东 广州 510405

2广西中医学院第一附属医院 广西 南宁 530023

摘要：脾虚证运用健脾益气中药，无可厚非，但真正在健脾益气中药的选择以及运用时机上，是很有讲究的。因为临床上脾虚证兼杂症较多，单纯性脾虚证少见，所以对于脾虚证患者健脾益气中药的运用要注意种类的选择、时机的把握以及药量的增减。

关键词：周福生；临床经验；脾虚证；健脾益气

脾虚证常见于消化系疾病，如慢性胃炎，慢性肠炎，功能性消化不良，腹泻，便秘，溃疡性结肠炎等等。脾虚证患者常表现为疲乏无力、面色萎黄，纳呆，食后腹胀，大便初硬后溏，较为典型的舌象是舌质淡胖或偏暗，或嫩红，边有齿印，舌苔或薄白，或厚腻，或白滑，脉细软濡滑，舌象不同表现关键取决于患者脾虚证病程长短、兼挟症不同及其适当的治疗与否有关。

脾主运化，主升清，与胃腑相表里，胃主受纳，主降浊，两者共同维持中焦的气机升降的正常枢转。若饮食失节，寒热失宜；或久思不解，纳谷不馨；或寒温失调，外邪内袭，脾胃受损，则脾运失司，水湿内停，痰浊内生，中焦枢机失运，气机升降失常，容易导致饮食停积，郁久又常化热，而致湿热内蕴，痰热互结。脾虚证本质是以脾气虚为本，挟湿挟痰挟热、气滞为标，临床上根据脾虚兼挟症的轻重不同而治疗上则以健脾为主，辅以渗湿、化痰、清热、行气。方药以四君子汤为底方加减化裁；气滞明显者以香砂六君子汤增减出入；湿盛便溏泻泄者以参苓白术散投之；兼有痰热中阻，舌苔厚腻者以温胆汤化之。但在组方之中，健脾益气中药的选择与剂量则关乎着患者疾病向愈。周师在脾虚证用药上谨慎细致，灵活周到。

一、以脾虚及兼挟症属性定补气药种类

周师临证强调：“脾虚证诊断容易，补则不易。”健脾益气中药种类较多，白术、黄芪、党参、太子参、西洋参、山药甚至高丽参、野山参均有寒热温凉之别，不可堆砌混用。具体言之，白术味苦甘温，善于补气健脾，燥湿利水，为补气健脾燥湿之要药，脾虚湿盛的大便溏泻尤宜，并常用于脾虚不能运化水湿，水湿停留所致的痰饮、水肿、带下等证。黄芪长于补气升阳，为治气虚下陷之要药,并能益卫固表，利水消肿，托疮生肌。党参补气生津之功与人参相似而药力较缓，为补中益气的良药，并能养血，多用于脾胃气虚、中气不足之证。太子参甘微苦平，补气之力不如党参，生津作用较党参为好，为补气药中一味清补之品。常用温热病后期气津两伤，气阴不足之证。西洋参补气养阴生津之力较强，清火之力也甚，气阴两伤而火热内盛者适宜。野山参生长的时间长，疗效卓著，但产量小，价格昂贵。朝鲜参，也名高丽参，由于加工不同，也分为红参、白参，朝鲜参以红者为优。山药甘平，既能益气，又能养阴，为平补脾肺肾三经的良药。诸多补气药有甘温补中，而易导致满中，加重气滞；也有甘寒益气养阴，常致虚寒内生，出现便溏、口淡，纳呆之症，故周师常用香砂六君子汤去人参，先以白术、茯苓、山药之类，而非党参、黄芪之属并用，使得补气而不滞中，淡渗而不伤阴，同时投以陈皮、春砂仁，法半夏行气醒脾、燥湿化痰，使原有的气滞已消、痰湿已除，而脾虚暴露凸现后，进而结合患者脉症，施之以参芪之类。以脾虚兼有气阴两伤，舌质嫩红，苔薄黄者，施之太之参或西洋参；若舌质淡胖，有齿印，苔白滑或带腻者，用党参、黄芪配茯苓以益气健脾渗湿利水；气虚甚而兼挟症不明显者，投以人参或高丽参加强补气力度，而且药物剂量增减则不可随意投之。

二、以脾虚证病情轻重定补气药剂量

贪食冷饮，嗜食肥甘厚味，而伤脾碍胃是导致脾虚证的主要因素，且疾病早期多为实证，或食积、或气滞、或痰湿、或相兼出现，这类病理产物又阻碍脾之运化，日久由实转虚。故周师强调“单纯脾虚证少见”的经验之谈，这既是对脾胃病生理特点的认识，同时也体现了脾胃病的治疗思想，是在认识脾胃病理病机的基础上从虚证转化角度对治疗上提出的概括和总结。“实则泻之，虚则补之。”见虚当补诚然，患者虽然脾气本虚，但标实也盛，补气药的使用当看准时机，不得早早投之而致闭门流寇，加重气滞、痰湿、郁热，反而致使患者病情缠绵不愈。倘若患者兼挟症较轻，脾虚证突出，则补气药的运用不可延误，否则气虚更甚，日后更难挽回。初始投以小剂量或是党参、黄芪，或是太子参、西洋参，患者服后精神好转，疲乏减轻，纳增口和，则视情况而增加补气药剂量。倘若起始就投以大剂量党参、黄芪甚或是人参，患者常现虚不受补，服之后，腹胀加重，舌苔厚腻，口淡口臭，痞闷纳呆，口腔溃烂之弊端。因服太子参而致便溏泻下的有之。因补气药多为甘润、滋腻之品，常滞脾留邪，故补气同时，常佐以春砂仁、广木香，苏梗、木香等芳香之品，醒脾运脾，补而不滞。若患者舌质嫩红偏胖，苔少不腻，以气阴两虚证者投以太子参15g～30g益气养阴，佛手10g行气而不伤阴；若患者舌淡胖，边有齿印，苔薄白或薄黄者，用党参5g～10g、黄芪10～15g甘温补中，同时治法上注意消补兼施，神曲、麦芽结合运用。

三、总体诊治上当升降相宜、燥湿相济、寒热并用、攻补兼施

脾升则健，胃降则和。脾不升清则中满腹胀、泄泻脱肛；胃不降浊则呃逆、嗳气、呕吐、便秘。中焦脾胃为气机之枢纽，脾虚则中气不举、气化无权、气机运行不畅而致气滞。因此在治疗时应注重调畅气机、顺从脾胃升降之性。脾喜燥而恶湿，胃喜湿而恶燥，用药上需燥湿相济。脾虚水液运化无力，则湿邪内生，湿阻中焦又进一步阻碍脾之运化，加重脾虚并导致痰、瘀等新的病理产物生成，导致疾病不易速愈。治疗上结合运脾醒脾中药，苍术、藿香、佩兰等以芳香燥湿。

脾胃为气血化生之源，决定着人体的正气盛衰。脾气虚弱，中气不运，病变日久则谷气不充，正气日衰，胃降不及，食积气滞、痰湿瘀血停留。邪留不去而致虚中夹实，正所谓正气愈虚，邪气愈实，而少见纯虚证的发生。即“脾虚证多为虚中挟实”，治脾以补虚为先，不忘祛邪，于诸多兼挟症中理出主次，抓住病机，确立组方方向。若挟有痰瘀诸邪，当配合活血祛痰药物予以相应治疗。脾虚证日久未愈常郁而化热，可见寒热错杂，治疗上应寒热并用，常在组方上加蒲公英一味清解郁热，每获良效。

“脾为后天之本”,“调补后天安五脏之法”，深为人知，倘若不详查病机，不审视兼症，妄用滋补药造成气、痰、湿、食、瘀等病理因素滞留的情况在临床中也累见不鲜。治疗脾虚证首当分清兼挟症，用药注意升降相宜，补勿过腻，泄勿过峻，补中有通，升降有序，气机调达，则利于病愈。脾胃健旺，五脏皆安；脾胃受病，则诸证蜂起。在临床治疗中顾护脾胃、调补后天具有现实临床意义。

四、病案举例

   王某，女，33岁，公司职员，反复胃脘胀满隐痛3年余。因外院中西医药治疗后仍时发时止，2007年10月12日就诊，症见胃脘胀满隐痛无定时，食后饱胀，嗳气，无泛酸，无口干口苦，纳可，大便稀软日行2、3次，易疲乏，睡眠欠佳，舌黯红偏胖，边有瘀点，苔薄黄白而腻，脉细软。2007年10月于我院胃镜检查结果示：（1）十二指肠球部溃疡A2期；（2）慢性浅表性胃炎。中医诊断为胃痛，病机为脾虚气滞，痰湿挟瘀，周师强调患者病机以脾虚为本，气滞、痰湿挟瘀挟热为标，当前当以健脾理气、燥湿行瘀，兼清郁热，以香砂六君子汤加减化裁：白术15g、茯苓15g、玄胡索15g、台乌药15g、法夏10g、春砂仁10g（后下）、郁金15g、丹参20g、广木香10g（后下）、夜交藤30g、蒲公英15g、炙甘草6g。7剂，水煎早晚口服，忌生冷寒凉、肥甘煎炸之品。

10月20日，二诊，患者胃脘胀满隐痛大为缓解，仍有食后饱胀，嗳气，纳可，无口干口苦，睡眠欠佳，大便成形，日行1、2次，质软，舌黯红偏胖，边有瘀点，苔薄白，脉细软。患者痰湿、郁热已减，仍以健脾理气、和胃之痛为主，在原方基础上适当加用补气药力度，太子参20g、白术15g、茯苓15g、玄胡索15g、台乌药15g、法夏10g、春砂仁10g（后下）、郁金15g、丹参20g、广木香10g（后下）、夜交藤30g、麦芽15g、炙甘草6g。患者继续以前法加减出入治疗两月余，胃脘胀痛如失，精神好转，如常人，随访1年未复发。