王淑香

(宽城满族自治县医院   宽城镇  067600)

摘 要

抗生素是二十世纪人类最伟大的医学发现。自1941年至今至今人类逐渐提取并合成了400多种抗生素。广泛应用医疗临床的大约有100多种。选用适用的抗生素，使用适量的剂量和科学的疗程，是战胜感染性疾病的“杀手锏”。二十世纪八十年代开始抗生素逐渐成为使用频率最高的药品，临床滥用全球性成灾，呈现出四大危害：一是耐药性过早出现且速度远远超出新药物研发；二是加剧病情，影响治疗效果，增加负担；三是降低人体免疫力，不良反应急剧增加；四是诱发新顽疾。究其原因有国情社情、宏观监管缺力、意识领域存在误区、医护人为因素等多方面。根治抗生素滥用是一项系统工程，须采取1 、 强化宣教力度，提高认识，消除认识误区；2、加强宏观调控，多方位监管；3、严格规范抗生素合理使用规定及其配套政策；4、建立一套医疗机构合理使用抗生素的医疗机构管理模式四项标本兼治的力措。

关键词：抗生素；临床 ；滥用；耐药性 ；药源性致死 ；免疫功能

1       抗生素概述

抗生素（antibiotic ）是由细菌、真菌等微生物产生的，能抑制或杀灭某些病原体的化学物质。抗生素是微生物的一种次生代谢产物，少量低浓度使用时能对另一种微生物的生长和代谢起抑制致或杀灭作用。

两千多年前，我国人民利用豆腐上生出的霉来治疗疮痈等疾病^[1]。可能是人类最早应用抗生素的实例。1928年英国细菌学家佛莱明发现了青霉素的杀菌作用。抗生素真正应用于临床是1941年，佛洛里和钱恩研究出了大规模生产青霉素的方法。当时使用量非常小，是非常有效的药物，被称为“魔蛋”。它的临床应用取得了划时代的贡献——人类生命至少延长10岁。因此，世人公认抗生素是二十世纪人类最伟大的医学发现。随着科学的发展，至今人类逐渐提取并合成了400多种抗生素。各种抗生素的抗菌机理和作用也逐日被认清。根据抗生素作用范围的大小，把抗生素划分为两类：有的抗生素作用范围小，如青霉素只能对革兰氏阳性细菌有效，叫做窄谱抗生素；有些抗生素作用范围较广，如四环素对多数细菌均有抑制作用，称作广谱抗生素。目前广泛应用的抗生素大约有100多种。如青霉素、头孢菌素、红霉素、链霉素、庆大霉素等不仅普遍应用于临床医疗，也成为千家万户中常备用药。

纵观抗生素六十余年临床应用的发展历程，医学界普遍认为二十世纪四十年代至七十年代这三十年是“抗生素时代”。临床应用严循科学依据，选用适用的药物，适量的剂量和科学的疗程，为人类战胜细菌等感染提供了有力武器，挽救了许多垂危病人，是非常有效的药物。正是在“抗生素是万能灵药”的误导下，进入上世纪八十年代后，抗生素的滥用现象与日骤增。抗生素的副作用成为危害生命的“杀手”。导致抗药性微生物（细菌、真菌、病毒等）群体大量产生。“魔蛋”失去了昔日的“魔力”。成千上万人被抗生素“药源性致死”。世界卫生组织（WHO）近年来向全世界发出呼吁：抗生素的使用正在失控^[2]。更有部分悲观学者撰文指出，如果再不控制抗生素的滥用状态，二十一世纪将成为“后抗生素时代”^[3]。即人类可能失去抗生素这个有利的医疗武器，重新回到没有抗生素时代也就是没有抗生素药物可使用时代，许多传染性疾病将危害人类的身体健康和生命。

2       抗生素临床滥用的现状

     世间万物的存在都是相对的，既有积极即正面作用，也有消极即负面作用。抗生素也不例外，在肯定医疗临床治疗感染性疾病使用抗生素具有抗菌谱广、疗效快的优势，正确合理使用它是预防和控制感染的重要措施之一同时，也必须清楚地看到一旦应用的不科学不合理，就会引起副作用即对人类构成危害。令人遗憾的是滥用抗生素所引起的严重后果虽早已引起世人的关注，但抗生素临床应用的现状仍让人触目惊心：抗生素使用频率最高，抗生素滥用全球性成灾，抗生素的危害使人类陷入“无药可用”的尴尬境界。

2.1  抗生素是使用频率最高的药品

无论国际国内，临床上基本每一科室，每一专业医师都在使用抗生素。它的使用频率非常高。在欧美发达国家抗生素的使用量基本占到所有药品的10%左右，我国最低医院也会达到30%^[3]。县级以下基层医院使用频率高得更会让人吃惊：据2000年武汉地区医院用药情况统计表明^[4]：在使用频率最高的前20种药物中，抗生素占15种；各级医疗单位抗生素及合成抗生素药物的使用高达60--90%；病毒性上呼吸道感染者90%以上是用抗菌药品。据笔者对所在县、乡、村三级医疗机构处方用药调查，发现89%门诊处方会有抗生素或合成抗菌药物。

另据有关调查显示：我国门诊感冒患者约有75%应用抗生素药物，外科手术应用抗生素药物则高达95%^[5]。内科、外科等大科室也是抗菌药物消耗最大的科室。世界卫生组织（WHO）公布的调查结果也表明^[6]：中国住院患者抗生素的使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上的抗生素的比率高达58%，远超出30%的国际水平，而欧美发达国家仅为22--25%。在我国不仅医院、药店里抗生素的比例相当大，老百姓的家里抗生素都随处存在。

2.2             抗生素的临床滥用全球性成灾

见到患感染性疾病的患者，就胡乱开些“名、新、贵”抗生素，上几百万单位的抗生素处方多疗程重复应用于临床。这些抗生素广泛滥用的结果是：我国因滥用抗生素而引起药物中毒性耳聋的患儿已超过100万，且每年以2-4万的速度递增，儿童已成为滥用抗生素的最大受害者^[7]。有专家预告，对抗生素类药在不严加规范，控制滥用，我国死于严重感染的病人会大幅增加。这些数字，使我国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。

抗生素或合成抗菌药物的滥用在发达国家同样存在。WHO对部分国家教学医院抗生素应用调查表明^[8]：加拿大儿外科不合理用药达63%，儿内科30%属不合理用药。美国政府预测：每年开出的一亿张抗生素处方中有50%没有必要。由此看来，滥用抗生素是全球医学界的通病。

2.3        滥用抗生素的危害令人“谈抗生素色变”

2.3.1  抗生素的耐药性过早出现且速度之快给人类敲响了警钟

大剂量、广泛临床滥用抗生素，不但每年有8万人死于“药源性致药”，而且最直接的后果是导致抗生素耐药性过早出现。据药监机构公布，喹诺酮类抗生素药品已有半数品种对绝大多数患者产生耐药性。如治疗严重感染有特效的万古霉素，也因无节制的滥用，导致耐药细菌增多，我国尚无治疗此药菌的新一代抗生素。有关资料显示：到2004年夏季青霉素和红霉素对肺炎链球菌已有40%耐药，而这种链球菌每年都能引起几千例的脑膜炎、肺炎等疾病^[9]。另有来自第七届中日国际微生物学学术会议报道说，上海已经成为我国细菌耐药性最为严重的地区之一，该地区一些药品的有效率只有20%^[10]。

另一方面抗生素产生耐药性的速度比新药物研发快得多。如金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率在二十世纪四十年代仅为1%，目前已高达90%以上^[11]。美国哈佛大学公共健康学院人员分析了来自8个州的报告后指出^[9]：1996年脑炎链球菌21.7%的品系能抗青霉素，到1999年已达到26.6%。同一时期这种病菌抗红霉素的品系从10.8%升至20.2%。

2.3.2  加剧病情，影响治疗效果，增加经济负担^[12]

抗生素临床误用，用药剂量不科学，疗程不当，最直接的影响是降低乃至丧失治疗效果。广谱抗生素不合理使用易造成人体内微生态失衡，产生人体菌群失调，致使患者引发新的感染性疾病。不合理的联合用药会造成药物之间药理作用的相互拮抗或者互相影响药物的吸收及生物利用率，从而影响治疗效果。临床表现为：轻者降低疗效，浪费药物，增加患者的经济负担；重者加剧病情，延误最佳治疗时机，引发不良反应，使治疗失败甚至危及生命。治疗失效，抗菌素耐药,特别是面对像非典那样的突发疾病，让我们走出了“无病不可医”的虚幻错觉，陷入“无药可用”的尴尬境界，造成的社会负担不言而喻。

2.3.3      降低人体免疫力，不良反应急剧增加

长期普遍使用抗生素，使人体处于一种“依赖”抗生素的状态，不主动调动免疫力系统与病原微生物作斗争。免疫系统因长期不被“激活”和“锻炼”而丧失免疫功能。且有些抗生素（如链霉素、氯霉素、红霉素、头孢唑啉和多粘菌素B）能抑制人体免疫力。滥用抗生素还会使人体内一些正常而有益的微生物（如肠道双歧杆菌）减少、减弱或丧失其对局部的保护作用。

另外抗生素会对人体的肝、肾、肺等器官产生损害，导致这些重要器官功能失常，影响机体的新陈代谢，蓄积体内毒性代谢物质，降低生理功能和防御功能，产生不良反应。滥用抗生素及合成抗菌素的常见不良临床反映主要有^[13]：（1）过敏反应。此反应最常见也最严重，主要为抗原和抗体相互作用而致；（2）肝脏毒性；（3）肾脏毒性；（4）神经系统损害；（5）血液系统损害；（6）消化系统损伤；（7）二重感染及菌群体失调；（8）胃肠道反应，如广谱抗生素引起“流行性腹泻”；（9）关节病变，过敏性休克、皮疹等等。                         2.3.4  诱发新疾，增加癌变机率

无节制的滥用抗生素及合成抗菌药可能产生以下不良反应：增多耐药菌株；增加毒性反应、过敏反应等常见不良反应；增多二重感染机率；诱发一些低发生率，长潜伏期、隐蔽性强的不良反应，如癌变。据调查：长期使用抗生素会使食物中的一些抗癌物质（如纤维素）消失。美国研究表明：17年内合计使用抗生素超过500天或超过25次处方妇女，换乳腺癌的几率增加2倍^[14]。

3        抗生素临床滥用的原因

     滥用抗生素现象越来越严重，其产生的后患已受到全球性的关注。治理抗生素滥用的呼声不绝耳。造成这种局面应该说因素是多方面的，既有宏观管理上的缺位与失控，更有微观深层上的矛盾。但归纳起来主要有以下五大原因：

3.1  国情社情是抗生素临床滥用现象孳生并迅速蔓延的“温床”

目前我国正处在社会初级发展阶段，医药自主创新能力受科研水平、原创能力、资金、生产等多方因素限制仍处于低水平，药品生产仍以仿制为主，众多药厂都在生产同一种抗生素。同一种抗生素被上百家药厂生产，市场竞争异常激烈。加之我国正处在“转型”这特殊时期，“经济利益”魔力相当大，势必导致抗生素销售市场不正当竞争，在“回扣”、“提成”的诱惑下，抗生素不合理应用于临床也就再“名正言顺”不过了。                                                                3.2  政府管理监控力度不够间接到成了抗生素滥用现象的保护伞   

国家对药品销售、执业医师合理用药的管理虽有一定的文字规定，但只是“纸上谈兵”，并未真正付之实践。如我国很早就规定并划分了处方药和非处方药，但在销售环节方面患者买抗生素这类处方药有谁会出示处方？没有处方哪家医院或药店会拒卖抗生素？在临床执业医师开大剂量抗生素处方，乃至滥用抗生素危害非常严重的今天又有几家药监部门过问一下，看一看执业医师的处方？有多少医师因无节制的滥开滥用抗生素而被给予哪怕最轻一级的行政处罚？又有几家医院把合理使用抗生素作为一项硬性指标摆上议事日程？又有哪家医院的领导或相关机构检查过医师、护士是否真正做到了合理用药？

3.3  意识领域存在误区是抗生素滥用的直接市场

群众医药专业知识的匮乏，自然在意识领域会产生误区：一是有病乱投医。对医生的话缺乏分析，盲目言听计从。久而久之，医生口中说出来的“抗生素越多越好”、“新药比老药好”、“抗生素是消炎药”、“平时要多储备抗生素”^[15]成为患者家属选医用药的导向。二是患者自持“久病是良医”。为了少花钱省时间，患者自己找医生点名开药，或干脆自行到药店买抗生素，不管什么疗程与剂量，大人小孩一起吃。

3.4   医生是抗生素滥用的始作俑者和受益者

医生对滥用抗生素的推动作用主要来源：一是专业知识的匮乏。随着社会的发展，科学的进步，医学专业分工越来越细，每个医师都有自己的专业性问题，而对外专业的知识缺乏全面了解，获取新药物的信息能力不强，跟不上发展的步伐。临床治疗时认为抗生素药是专业性不强的常用药。常常主观用药，经验用药，臆断性用药。如见到感冒、咳嗽就开抗生素。二是“经济利益效应”泯灭了医风医德。更在“回扣”、“提成”这些“正当”经济利益的驱使下，天使们也“高雅”的玩起了愚民术：一面夸大病情，给患者加压，堂而皇之地剥夺了患者的“知（病）情权”；一面迎合患者“快治病、治好病”的心理，极力推介所谓的“名、新、贵”的广谱抗生素，剥夺了患者的“选药权”。

3.5  护士的盲从和违规操作是抗生素滥用的推动者

护士是医嘱的临床执行者。机械性的执行医嘱，缺乏协助医师用药意识，不能对医嘱履行监督责任，使抗生素滥用现象得以顺利执行。其次，护士不合理违规操作更是不良反应产生的“加速器”。护士在临床执行医嘱时不能合理选择抗生素稀释液，稀释液用量掌握不准，错失给药时间，不注意药物配伍禁忌，不注意避光^[16]等操作，都会加重加快不良反应的发生。 

4    治理抗生素临床滥用的主要对策

滥用抗生素及其引发的不良反应，乃至深层次令人堪忧的现象，是多方面因素造成的。既有医德医风的问题，更有医疗体制和社会环境问题，有医生医疗技术水平的问题 ，也有经济利益的诱驱。因此，治理滥用抗生素的现象是全社会的责任。要想真正抵制滥用抗生素，并不是一件易事，不是一朝一夕就能见效的，必须采取标本兼治的力措，从多方位多角度着手，逐渐规范抗生素的使用。

4.1  强化宣传教育力度，消除认识误区，提高全社会责任

4.1.1  如实宣传报道滥用抗生素的严重后果，唤起全社会的责任感和使命感。药品监督机构、新闻媒体、医院要及时、真实地宣传报道滥用抗生素引发的不良反应及其严重后果，唤起政府及药监机构的管理意识，群众的危机意识，医院和医生的责任意识。

4.1.2  普及抗生素及科学用药知识，还权于患，消除认识上的误区。药品监督机构、药厂、医院、药店等部门要加强和新闻单位、科普机构沟通合作，大力宣传普及抗生素药品知识及科学合理用药常识。让平民百姓了解抗生素，认识抗生素，学会科学应用抗生素，还权于患，消除对抗生素的认识误区。同时药店、医院、医生也要充分尊重患者的“知（药）情权”、“择医选药权”。真正让患者明明白白就医，清清楚楚用药。

4.1.3  加强医生专业知识和职业道德双层面教育，从根源上治理滥用。不但要让百姓了解医药知识，医院更应加强医生护士专业知识的继续教育，要培养跨科室跨专业的“多面手”式人才。及时更新知识结构，通过各种渠道捕捉医药新知识新信息。让医生护士用药前自己先“之所以然”，根除盲目开药、主观处方、臆断用药的现象，真正做到“对症下药”。

同时要强力推行职业道德教育，从处方上堵塞漏洞，确实避免“大处方”、“新、贵药”处方出现。在现阶段职业道德同社会学家口中许多“国家转型期”特有的不合理现象一样，是一个让各行各业乃至全社会既关注又无奈的问题。并不是通过一二次会、下几个文就能真正解决的问题。但我们并不能因为其难为而不有所为。要从价值取向、荣耻观、名利观等方面，采取动之以情、晓之以理、“和风细雨”式教育等方式对他们进行职业道德教育。用行动、用时间循序渐进地转变医德医风，最终让“以人为本”、“为人民服务”真正成为医生护士的行医治病的行动指南。

4.2  加强宏观调控，多方位监管抗生素的滥用

4.2.1  要积极推行医药分家改革步伐，尽量减少中间环节，切断利益“黑手”，让利于患。

4.2.2  科学合理地调控抗生素类药品价格，消除有利可图的“关卡”。4.2.3  依法打击对抗生素过大过悬的宣传广告及推售。

4.2.4  加强抗生素药物的生产、销售管理。严禁处方药在公众媒体做广告，药店、医院随便出售无方处方药。

4.2.5  要加大对临床处方、处方执行的检查监督力度，及时制止纠正不合理现象。对严重不合理随便用抗生素应给予医院、医生、护士适当的行政、经济处罚，也不乏是加强职业道德教育的一策。

4.3  制定进一步严格规范抗生素合理使用规定及其配套政策

4.3.1  要进一步完善《临床合理使用抗生素管理规范》。明确抗生素选用前注意事项，选用抗生素的原则，操作规程等。为抗生素临床科学、合理、规范应用提供政策性依据。

4.3.2  以法律、法规形式出台违反规范管理滥用抗生素造成不良反应的责任追究制、责任首问制、责任赔偿制等相应配套规章制度。

4.4  建立一套医疗机构合理使用抗生素的管理模式

4.4.1  医疗机构积极搭建开展继续教育的平台。充分利用信息网络\多媒体等先进技术为医护人员专业教育、职业道德教育提供载体。努力提高医疗队伍的业务素质和职业水准。

4.4.2  成立组织，加强对抗生素管理工作的领导。医疗机构要成立“抗生素合理使用委员会”、“抗生素采购委员会”、“不良反应会诊专家组”等领导机构。全程负责抗生素的采购、入库、出药房、临床使用、不良反应的救治、责任追究等领导管理。同时要把临床抗菌药物合理使用作为一项重要考核指标纳入医疗质量管理和医疗机构的管理体系。制定出具体的管理办法、考核办法及奖惩办法。

4.4.3 加强对抗生素药品的管理^[17]。医药科要严格控制抗生素类药品的购买，尽量实行统一招标采购，实现采购公开、透明。实行药物出入消耗严格登记制。对价格昂贵，临床不良反应较大的药品实行审批等限用制。

4.4.4  建立微生物学实验室，进行病原微生物的鉴定和主要病原药敏试验^[12]。尽早确定病原，增加抗生素使用的针对性。监测血药浓度，为抗生素合理使用提供科学依据。

4.4.5  建立合理使用抗生素咨询室，成立药物不良反应监测小组，为抗生素合理使用提供用药前技术服务和及时处罚不良反应。医疗机构要组织抗生素专业专家成立合理用药咨询组，科学指导患者用药。加强对临床不良反应的监测，实行信息反馈、追踪调查、定期通报制。加强各科室、医护人员协作，对抗生素不良反应，尤其是长期滥用抗生素形成的弱势群众（老年、婴幼儿及肾功能衰弱者等）进行重点监测，定期通报检测结果，督促指导医务人员合理用药。

总而言之，合理、科学、有效地利用抗生素，战胜病魔保障人类健康的同时，抗生素临床滥用现象已成为全球性热点问题之一，被世人所瞩目。抵制滥用抗生素是人类必须面对的又一难题。我们必须清醒地看到到，治理抗生素滥用是一项系统工程，需全社会、全人类共同付出长期的努力。而合理应用抗生素保障患者用药安全上全体医务人员义不容辞的责任^［18］。

参考文献

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