邱蓉

摘要：目的 探讨腮腺肿瘤术后并发症的观察与护理方法。方法 回顾性研究126例腮腺肿瘤术后并发症的发生情况，并给予相应的护理。结果 126例患者术后66例发生并发症，其中面神经损伤36例，皮下积液和涎瘘14例，味觉出汗综合症16例，经治疗和护理后康复出院。结论 术后并发症的护理是提高手术治愈的重要环节。熟悉各种并发症的临床表现，及时发现问题，给予有目的、有针对性的护理，可促进患者早日康复。

关键词 腮腺肿瘤 并发症  涎瘘 味觉出汗综合症  护理

腮腺是涎腺中最大的一对,分别位于颜面两侧耳下,下颌升支与胸锁乳突肌之间,并突向前覆盖咀嚼肌后部的浅面，腮腺为浆液性腺体,腮腺本身的结构较简单,但与周围的血管、神经等组织间的关系颇为重要［1］。腮腺及其肿瘤切除术是口腔颌面外科常用于治疗腮腺疾病的方法，由于其肿瘤的性质、手术方式等因素，腮腺区手术难度较大,风险较高，因此常常出现面神经功能损伤、涎瘘、皮下积液及味觉出汗综合症等并发症，给患者心理和生理上带来极大痛苦。我们对我院2004―2006年收治的126例腮腺肿瘤切除术后并发症病例进行总结分析，术后66 例出现并发症，现将并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组126例患者中，男73例，女53例，年龄17~75岁，平均46岁，良性肿瘤106例，其中腮腺混合瘤77例，Warthin氏瘤77例，腮腺囊肿5例，腮腺血管瘤3例，恶性肿瘤20例，其中黏液表皮样癌10例，腺样囊腺癌7例，恶性混合瘤3例。

1.2手术方式 采用从耳屏前颧弓根部下方起始，纵形向下，绕耳垂弧形向下至下颌角的类“S”形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，直达腮腺嚼肌筋膜下深层，然后翻瓣，将腮腺嚼肌筋膜保留在皮瓣上。若肿瘤侵及腮腺咬肌筋膜，不保留该区筋膜。继续解剖、分离面神经及耳大神经，切断并结扎耳大神经至腺体的分支，保留耳大神经至耳颞区及枕部的分支。然后采用胸锁乳突肌上1/3矩形瓣整复耳垂区，防止耳垂和耳后区发生组织凹陷。关闭创面之前，腮腺部分切除者要严密缝合腺体，避免出现涎瘘。腮腺嚼肌筋膜若有缺损或穿孔时，可直接对位拉拢缝合或用组织补片修补。分层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。放置引流条，加压包扎。术毕用生理盐水冲洗创面，彻底止血，放置橡皮引流条或负压吸引。用细线缝合皮下组织和皮肤切口，因肿瘤及腮腺浅叶的切除，致局部呈凹陷状，为了防止创腔渗出液的潴留，故需在缝合后局部放置敷料并适当加压包扎，但不宜过紧以免出现暂性的面瘫。术后24-48h除去引流条，但仍需继续加压包扎7d后拆线。

1.3 结果 本组126例患者住院时间10-36天。术后发生面神经损伤36例，发生率28.6%，其中下颌缘支损伤31例，表现为口角歪斜。聂支损伤5例，表现为鼻唇沟变浅，以上病例1个月恢复18例，3个月恢复11例，半年后恢复6例，遗留永久性面瘫1例，发生率为0.8%。发生皮下积液8例，涎瘘6例，发生率为11.1%，皮下积液及涎瘘经穿刺抽出或挤出积液，加压包扎7-14天后有10例痊愈，1例形成瘘管经持续换药1个月后痊愈，1例皮下积液持续半年经小剂量放疗后治愈。出现味觉出汗综合症（Frey综合症）16例，发生率为12.7%，其中半年后出现13例，2年后出现3例。

2 并发症的护理

2.1 面神经损伤 腮腺肿瘤约占涎腺肿瘤的80%,其治疗方法以手术为主。由于腮腺解剖上与面神经的关系特殊,手术中易造成面神经损伤,面神经损伤会对患者造成生理及心理的创伤,影响生活质量［2］。本组发生率为28.6%，面神经损伤的早期判断为观察术后鼓腮、吹口哨、鼻唇沟、眼睛闭合、额纹等指标,并与病人交流有无面部不适感,如麻木、放射性疼痛等。通过叩击试验、触、痛觉常规检查方法、出汗试验等方法判断神经损伤及部位。电生理检测:1~3周后可以在受损神经支配的肌肉上通过肌电图(EMG)检查受损神经靶肌肉的动作电位及运动单位数量(MUNE); 术后应用H-B评价系统进行面神经系统评价。术后可用丹参、维生素B1、维生素B12注射液、烟酸等增加面神经周围微血管的供血量，改善局部微循环，营养神经，用针炙、理疗、推拿、热敷促进神经功能的恢复［3 ］。密切观察患者面部肌张力恢复情况,肌张力的恢复可使患者面容在安静时看起来近似正常,因而可大大增强患者的信心。面神经损伤常使眼睑闭合障碍,有2~4 mm裂隙。患者常感到角膜干燥不适,可指导患者用手轻轻闭拢眼睑以湿润角膜。白天可滴入抗生素眼药水,夜间入睡前涂眼药膏并用眼罩遮盖,能减轻眼部干燥感并防止感染。还要指导和协助病人进行正确的功能训练,以促进受损神经的恢复。对于术后患者面神经功能出现的暂时性损伤如鼓腮漏气、眼睛闭合障碍、鼻唇沟、额纹变浅乃至消失,要做好耐心的解释工作,明确面神经损伤是暂时的,随着时间的推移会逐渐恢复,从而消除患者的恐惧。对于已切除面神经的患者,更需加倍体贴,赋于同情心,说明手术的必要性,使患者放下思想包袱, 鼓起生活的勇气。通过以上措施本组36例中35例均好转。

2．2　皮下积液和涎瘘  涎瘘通常在术后5～6 d出现，主要原因是残留腺体缝扎不彻底所致。本组6例发生涎瘘：3例为腮腺浅叶+肿瘤切除术，2 例腮腺全叶+肿瘤切除术，部分腺体残留且未经可靠处理，1例腮腺后尾叶切除术。为预防涎瘘的发生，术中必须对残留的腺体严密缝扎。对腮腺尾叶者可进行荷包缝合。术后加压包扎7～10 d。常规口服颠茄类药物5 d，减少唾液分泌。对发生涎瘘者，给予阿托品0.1 mg 3次/d，饭前服用，以减少唾液的分泌，同时避免酸性饮食；局部加压包扎，对已形成积液的可进行抽吸；不是经久不愈者尽量不做放疗［4］。6例涎瘘患者经以上处理，4 例1 周痊愈，2例10天后痊愈.。腮腺区血供丰富，术中常用含1：1 00000肾上腺素的1%普鲁卡因作局部注射，术后易出现反应性血管扩张性出血，加上残留腺体仍会在一定时间内分泌涎液，因此术后必须引流，以往腮腺切除术后采用橡皮片引流加压包扎，因加压绷带阻碍了面部的血液循环及淋巴回流，故术区肿胀明显，肿胀范围较大，一般会波及到眼部和脸，引起下眼及脸部的水肿，肿胀的消退也相对较慢；因肿胀及加压绷带的限制，患者的张口度不同程度地受限，影响进食。现在我科采用负压引流时不需加压包扎，面部的血液循环及淋巴回流受阻较小，故术后面部的肿胀得到明显减轻，一般无下眼脸部水肿出现，肿胀的消退也较迅速；负压引流不受体位限制，不限制下颌运动，方便了患者的活动及进食，对其精神及营养状况的改善也有益处。护士要做好负压引流护理，注意观察负压引流的颜色、性质和量，并准确记录。观察负压引流装置有无漏气现象，保持负压引流通畅。手术当日一般应每小时观察引流量1次，若引流量超过30 ml/h且色鲜红，提示伤口有出血的可能，应及时报告医生处理；若引流量过少，应检查引流管是否阻塞，注意观察颈部负压引流处皮肤是否贴合好，有无隆起，如有隆起，说明伤口内可能有积血或积液，应及时清创。正常情况下引流液颜色逐渐变淡，即暗红－深红－淡红，一般术后4～5天引流液24 h少于20～30 ml，即可拔出引流管。本组1例患者术后清醒后未给予半卧位，加之切口疼痛引起患者躁动。术后3h引流量迅速增加约400 ml，切口周围迅速增粗、肿胀，呼吸困难。在保证呼吸道通畅的同时迅速通知责任医生，返手术室行止血术。　　

2.3 味觉出汗综合症 味觉出汗综合征又称耳颞神经综合征或称Frey综合征。本病主要发生于腮腺手术后，偶尔可见于下颌腺手术及腮腺损伤后。发病原因是被切断的耳颞神经和原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维再生时，与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接愈合，故而当咀嚼和味觉刺激时引起副交感神经兴奋，同时引起面部潮红和出汗［5］。出现时间不一，最早术后立即出现，脕者在术后1-2年出现，绝大多数3-6个月出现［6］。有报道保留腮腺嚼肌筋膜、耳大神经和胸锁乳突肌瓣整复的改良腮腺切除术可减少该并发症发生［7］。本组13例患者半年后出现该并发症，3例2年后出现，停止进食后此症状会自动消失。因此护士应主动向患者耐心细致的解释并进行心理安慰，使患者对此现象有正确的认识，以减轻心理负担，同时给予正确的饮食指导，忌食酸性或刺激性食物。

3 小结

      腮腺肿瘤手术与其他外科手术有着本质区别，属颜面部的软组织肿瘤，不同于其他部位，腮腺肿瘤的愈合不仅仅是疾病的消除，主要的还在于面神经所支配的颜面活动情况、面部外观形象以及术区所形成的瘢痕问题，除此以外又存在一些疾病本身与手术自身而带来的一些相关并发症。这些方面虽与手术的效果有着密切联系，但与护理工作的状态也息息相关，尤其是术后护理，相关护理工作不到位，将导致严重后果，延期愈合。术后并发症的观察与护理工作是关系到患者手术至痊愈的重要环节，护士要熟悉其并发症发生的原因及护理对策，向患者讲解伤口加压包扎的重要性，嘱其不要自行松解切口上的胶布，同时做好饮食指导，嘱病人禁食酸、辣等刺激性食物，对于面神经损伤及味觉出汗综合症的发生，向患者讲解发生的原因，指导口服维生素B1等一些营养神经药物。经过我们细心的观察和精心的护理以及患者的积极配合，66例并发症患者在预后上均取得满意的效果。

参考文献：

［1］俞光岩 。涎腺疾病［M］。北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：321.

［2］俞光岩。腮腺切除术中的面神经处理［J］。口腔颌面外科杂志，2006，22（1）：23.

［3］邱尉六。口腔颌面外科学［J］。北京:人民卫生出版社，2003：299.

［4］尉文华，王贺忠等。腮腺多形性腺瘤术后涎瘘，面瘫的探讨［J］实用口腔医学杂志，1993，3(15)：34

［5］胡晓文。腮腺切除术面神经损伤[J]。现代口腔医学杂志，2000，14（2）：121-122［6］李树玲。头颈肿瘤学［M］天津：天津科学技术出版社，1993：349

［7］赵洪伟，李龙江，韩波。腮腺良性肿瘤切除的改良方式［J］。华西口腔医学杂志，2005，1（1）：32

作者单位： 湖北省肿瘤医院头颈外科（ 湖北 武汉，430079）

邱蓉（1972-），女，本科，主管护师

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