王富军 ¹    张世华²    张学祥¹

（1山东中医药大学2008级硕士研究生，2山东中医药大学附属医院关节骨科主任）

【摘要】目的：对人工双动股骨头置换术治疗老年人股骨颈骨折的疗效进行分析。方法：自2009年3月—2010年2月对因股骨颈骨折在我院关节骨科住院接受该手术的30例患者的疗效，结合文献报道进行讨论。结果：30例患者中25例获得随访，随访时间6—13个月，采用Harris功能评分，优13例，良10例，可2例，优良率92%。结论：人工双动股骨头置换术手术操作简便、安全，术后功能恢复快，疗效满意。

【关键词】人工双动股骨头置换  股骨颈骨折  老年人

    股骨颈骨折是老年人常见的骨折之一，主要原因是老年人骨质疏松。近年来股骨颈骨折的发生率成上升趋势。由于股骨颈本身的血运特点,骨折后容易引起骨折不愈合及股骨头缺血坏死，人工股骨头置换已成为临床治疗老年股骨颈骨折的主要方法。近年来我科应用骨水泥型人工双动股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折取得良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料  2009年3月—2010年2月因股骨颈骨折在我科住院的病人30例，其中男11例，女19例，年龄72—83岁，平均年龄77.5岁，入院时骨折时间最短1h，最长2个月，左侧24例，右侧6例，受伤原因均为摔伤。按骨折部位分类：头下型25例，颈中型5例；按Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型4例。

1.2 治疗方法  术前完善各项常规入院检查，请相关科室包括内科、麻醉科会诊，改善患者身体基本状况，排除手术禁忌症。手术均采用硬腰联合麻醉，麻醉效果满意后患者采取侧卧位（右侧股骨颈骨折左侧卧位，左侧骨折右侧卧位）取髋关节后外侧切口长约10—12cm,切开皮肤，皮下组织和深筋膜，钝性分离臀大肌，显露并切开关节囊，并沿股骨转子间嵴剥离至股骨颈，充分显露骨折断端，取头器取出股骨头，卡尺测量股骨头直径，在股骨小转子上方保留约1.5cm股骨距处理股骨颈残端，处理股骨近端及髋臼周围软组织，预防安装股骨头假体复位时软组织嵌入头臼之间引起术后疼痛。屈曲，内收内旋患肢，靠近大粗隆开槽，维持股骨颈前倾角度扩髓，选择合适大小的股骨柄，远端放置水泥塞，充分冲洗骨髓腔，干燥骨面，调和均匀骨水泥，安装股骨颈假体，注意保持10—15°前倾角，放置双动股骨头复位，被动活动髋关节，屈伸，外展，内收，内旋活动，检查关节的稳定，松紧度合适，拍片检查后假体放置满意后，冲洗伤口，刀口内置引流管一根，逐层缝合。

1.3 术后处理  患者仰卧位，患肢保持外展中立位，常规应用抗生素3-7d预防刀口感染，低分子肝素10-14d预防下肢深静脉血栓形成,术后第2天鼓励患者进行踝关节主动屈伸功能锻炼及股四头肌等长舒缩锻炼，术后3-5天嘱患者床边进行膝关节主动屈伸锻炼以加强股四头肌力量，术后平均7d下地扶拐部分负重功能锻炼。

2 结果

    30例患者均顺利完成手术，手术平均时间50min，术中出血量在250-350ml，术后无感染病例，无深静脉血栓形成，伤口均甲级愈合。根据髋关节功能的Harris评分标准对疼痛、功能、没有畸形、关节运动范围进行评分。疼痛分6种评分标准，共44分；功能评分包括步态（有无跛行及辅助支持物）、活动（上下楼梯、穿鞋和袜子、坐椅子、乘坐交通工具）共47分；没有畸形符合屈曲挛缩小于30°、内收小于10°、伸展内旋小于10°、肢体长度相差小于3.2cm共4分；运动范围，指标值取决于运动数乘以适当的系数，总分为100分，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；小于7O分为差 ^[1，2]。出院后25病例均获得随访，随访时间6-13个月。其中，优13例，良10例，可2例，优良率92%。

3 讨论

    由于老年人骨质疏松，髋部是骨质疏松的好发部位之一，而且老年人行动不便摔倒后易损伤该处，引起股骨颈骨折，根据北京积水潭医院的资料显示，在13399例骨折患者中，股骨颈骨折占得比例为3.58%，随着人们生活水平的提高和寿命的延长，其发病率和发病年龄都呈现出增高的趋势。由于患者年龄大，骨折后长期卧床易引起一系列危及生命的并发症，因此其治疗目的是减少并发症降低病率，提高康复水平和生活质量。保守治疗卧床时间较长．极易引起肺系及泌尿系感染，脑血管意外，褥疮等并发症，严重可危及生命。与身体其他部位的骨折比较，股骨颈骨折有其特殊性：一是股骨头缺血坏死,由于股骨头血液供应的特殊性, 骨折时易使供血来源阻断而发生股骨头缺血坏死, 在未移位骨折为10%～ 20%, 移位骨折为15%～35%；二是股骨颈部位承受较大的剪力和扭转，且患者往往有骨质疏松，易出现骨折不愈合^[3] ，故目前多提倡及早采取人工双动股骨头置换手术治疗。

    对老年股骨颈骨折采取人工双动股骨头置换术，不再有骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的问题，降低了再手术几率。术后病人可早期离床活动，对老年股骨颈骨折患者来说可以减少由于长期卧床引起的并发症。因老年人的活动量小，对人工股骨头的摩擦相对小，需要翻修的可能性低，故多主张对老年股骨颈骨折患者行骨水泥型人工双动股骨头置换^[4]。双动人工股骨头具有双动特征，双动股骨头置换有更好的旋转和外展功能，有更好的灵活性；相对于单动股骨头来说，关节活动由外关节和内关节共同承担，可减少髋臼软骨的磨损。单纯股骨头置换术较全髋关节置换术具有手术时间短、出血少等优点，手术相对较安全。此点对高龄患者的手术成功及手术恢复更为有利。本组患者术后1周即开始下床，优良率达到92％。因此，我们认为对高龄和活动量不大者，人工双动股骨头置换术的临床疗效满意。目前多数学者认为人工双动股骨头置换的适应证主要为：① 年龄70岁以上，移位头下型骨折，骨折无法得到满意的复位或稳定的固定，特别是有后部粉碎者，合并较严重的内科疾患，手术耐受性差者；② 伤前活动量较小，行走能力较差，体重较轻，而髋臼正常者；③ 预计患者伤后寿命<10年者；④伤前患肢存在部分功能障碍者^[5] 。应该引起我们重视的是多数老年人有冠心病、高血压、糖尿病等内科疾病，术前请内科会诊调整化验指标，排除手术禁忌症。手术尽可能创伤小，速度快，注意扩髓及添加骨水泥时可引起血压下降，术后常规应用低分子肝素、早期锻炼预防下肢深静脉血栓。

  手术中应该注意的几点^[6]：本组30例患者均采用髋关节后外侧切口，我们认为该切口小，股骨颈及髋臼显露充分，手术时间较其它切口短，出血少，假体置入顺利；损伤小且易于操作。处理股骨颈时一定要注意在股骨小粗隆上方保留长度为1．5cm左右股骨距，这对于有颈领型假体尤为重要，可以防止假体下沉。术中要注意维持l0º～l5º前倾角，前倾角过大或过小易造成术后关节活动受限。髓腔扩大要适宜，过大容易造成术后假体松动，过小则置入假体困难，并且勉强复位易导致股骨干劈裂。在假体置入过程中，假体柄应尽量靠近大转子，防止假体内翻。

  总之，人工双动股骨头置换治疗老年股骨颈骨折手术时间短，创伤小，安全性高，术后患者早期下床，避免长期卧床引起的并发症，提高患者的生活质量，术后功能恢复满意，疗效确切，而且手术技术成熟，是临床治疗老年股骨颈骨折的最佳选择。 

【参考文献】

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[6] 郭蓬川 郭萍 玲郭绍华，双极人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折28例，江西中医药，2007,294（38）：44-45