孙莉慧，杨爱红，王玲萍，钱春燕

（嘉兴市中医院，浙江嘉兴 314001）

关键词：腹腔镜；低温灌注；肾部分切除；手术配合

腹腔镜下肾部分切除术创伤小，痛苦轻，术后恢复快，是开放肾单位手术的一个良好替代方法^[1]，辅助肾动脉暂时阻断并低温灌注下实行手术，最大程度的保护了肾功能，但其手术技术难度大，过程复杂，对手术医生和手术室护士间的配合需要更高的要求。我院实施的3例腹腔镜辅助低温灌注下肾部分切除术治疗肾脏肿瘤，术中术后均未输血，无并发症发生，手术效果满意，现将手术配合及体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料  3例术前诊断肾肿瘤患者，其中男性患者1例，59岁，肿瘤位于左肾上极实质，大小2.4*2.5cm；女性患者2例，年龄分别为54岁和49岁，肿瘤分别位于右肾上极实质和右肾下极实质，大小分别为2.5*3.0cm和2.0*2.3cm。术前生化检查肾功能均正常。

1.2 手术方法 患者气管插管全麻成功后，取健侧卧位，腰部抬高。常规消毒铺巾后，用Veress针刺入腹膜腔并用CO2持续注入，使压力达14mmHg，在相应位点以Trocar套管建立观察操作通道，一般是5个孔。置入器械后，沿Toldt白线分离，将结肠向中线推移，暴露肾周Gerota’s筋膜，分离此筋膜成前、后两叶，暴露肾组织^[2]。分离肾蒂之肾动脉，以一把无损伤血管夹阻断肾动脉，开始计时。在肾动脉阻断远端（即靠近肾脏）插入灌注系统针，通过此针向肾脏持续灌注5°C生理盐水。用剪刀沿肿块边缘0.5-1cm处剪下肿块及部分肾组织，1-0可吸收线间断“8”字缝合断面。停止灌注5°C生理盐水，松开血管夹，检查断面无渗血后，喷医用生物蛋白胶，将标本放入专用袋子取出。清点敷料和器械无误后，置负压引流管并固定，缝合切口。

2 手术配合

2.1术前准备

2.1.1患者准备 巡回护士于术前1天到病房访视患者，与患者耐心交流，了解患者的病情及目前的思想状态，解答患者的各种疑问，向患者提供全面的治疗信息，认真详细的向患者介绍与手术有关的注意事项，手术的目的、原理、效果及优点，麻醉方式、手术体位、、手术过程及手术室环境等，减轻患者的心理压力，稳定情绪，增强信心，消除患者焦虑、恐惧心理，使患者积极主动配合手术。

2.1.2器械仪器准备 常规肾部分切除手术器械1套，腹腔镜器械1套，包括剥离钳、无损伤抓钳、电钩、超声刀头、冲洗-吸引装置、气腹针、戮卡、持针器，剪刀等。低温灌注系统1套，另外，电凝线、光纤及摄像头分别装入一次性无菌塑料套内，稳妥安置，检查器械设备工作状态，各种手术器械及配件是否齐全并确保性能完好。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 巡回护士接待患者护送至手术间，安抚患者平卧于手术床，认真核对患者相关信息及手术部位，在其上肢建立静脉通道，协助麻醉医生常规监测，麻醉诱导和气管插管，中心静脉穿刺置管等工作，留置导尿。与手术医生和麻醉医生共同安置患者于90°健侧卧位，头颈部垫以头圈，使其头颈脊柱维持在同一条直线上，健侧胸下垫以小软枕， 避免腋窝处神经血管受压，双侧上肢置双层搁手架，以不超过90°为准；后腰部垫2个方沙袋，腹部垫1个长沙袋，并抬高腰部。双膝及双踝垫以软垫，妥善固定，防止受压。宽胶布固定保证术中躯干的稳定性，防止其过紧和过松，最大限度地维持呼吸循环功能的稳定。正确快速连接摄像显示系统，开启电源。

2.2.2 器械护士配合  器械护士于术前30分钟洗手穿好无菌手术衣上台整理器械台，与巡回护士共同清点敷料和器械，将术中所用的器械安装调试好最佳性能。协助手术医生手术铺巾后，与巡回护士一起正确连接各仪器。手术开始后，密切关注手术进展，快速准确地传递手术医生所需器械。肾动脉阻断时及时提醒麻醉医生和巡回护士计时，协助手术医生行肾动脉远端穿刺和向肾脏内灌注低温盐水。肾脏部分切除后及时给主刀医生传递持针器和线，使主刀医生尽快缝合肾脏断面，缩短肾动脉阻断时间。手术结束后，认真清点所有手术器械和敷料，将能拆卸的部分拆开分别清洗，用高压水枪冲洗管腔，然后干燥、上油、消毒备用。

3 小   结

腹腔镜辅助低温灌注下肾部分切除术的圆满完成，除了有手术医生的熟练高超技术，还有赖于医护的密切配合，特别是手术护士与主刀医生的配合尤为重要。这要求手术护士熟悉这一手术的全部过程及所用器械。手术护士根据手术特点备齐手术所用物品，熟悉腹腔镜仪器和手术器械的性能并掌握其使用方法，熟悉和掌握通过显示器观察手术进展情况，随时根据手术需要满足术者要求，密切配合手术。术中阻断肾动脉，配合术者准确快速地进行肾动脉穿刺并灌注低温生理盐水，使术者在较短时间内切除肿块及部分肾脏，并缝合断面，缩短肾脏无血时间，有效地保护肾脏功能。松开血管夹恢复肾脏血流后，观察肾脏断面缝合处有无出血和漏尿。

这一手术的顺利完成还有赖于腹腔镜设备和手术器械的性能与正确使用。手术开始前，所有器械均应检查性能，确保能正常工作后连接好待用，术中注意器械的摆放，使用时要轻拿轻放，避免碰撞。仪器使用后及时清洗并登记使用时间，性能状况。正确保管及保养各种设备及器械，避免光纤、摄像头等连接线折叠成角，应绕成直径＞16cm的圆圈保管备用。腹腔镜器械特别注意清洗腔隙和关节的部分，管腔用高压水枪冲洗，勿残留血液和组织^[3]。

腹腔镜辅助低温灌注下肾部分切除术以微创、减少术中术后出血和保护肾功能的优势逐渐成为其它所有肾单位手术的良好替代方式。但是仪器设备精密、技术难度大、过程复杂，故对手术护士的配合有着更高的要求。术前的精心细致准备、术中密切有序配合，手术组成员之间的默契与协调是手术成功的关键。

参考文献

[1] Janetschek G.Laparoscopic partial nephrectomy:how far have we gone?[J].Curr Opin Urol,2007,17(5):316-321.

[2] 柯重伟，郑成竹.腹腔镜外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2006:254-259.

[3] 易旦冰.腹腔镜手术器械设备的使用、保养和管理方法探讨[J].广西医学，2006,28（1）：68-70.