曹晓虹 高特生 张树保 朱琳

（浙江省嘉兴市中医医院麻醉科）

摘要：目的 探讨右美托咪啶复合丙泊酚静脉麻醉用于宫腔镜插管通液手术的有效性及安全性。 方法 拟行宫腔镜插管通液手术患者60例，随机为生理盐水对照组和右美托咪啶观察组，各30例。诱导前观察组缓慢静脉推注（15min）右美托咪啶0.5µg·kg^-1，对照组同样方法静脉推注（15min）生理盐水，随后两组患者静脉推注2.5mg·kg^-1丙泊酚进行诱导，丙泊酚维持量为4~6mg·kg^-1·h^-1，出现体动时追加丙泊酚至体动消失。记录术前（T₁）、睫毛反射消失前（T₂）、扩宫时（T₃）、和手术结束时（T₄）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）值；记录丙泊酚的总用量、诱导时间和苏醒时间；并观察术中患者呼吸抑制、循环抑制及术后宫缩痛情况。结果 对照组T₂、T₃和T₄各时点的MAP比诱导前显著降低（P<0.05）；观察组T₂和T₃两时点HR较诱导前明显降低（P<0.05）；T₂、T₃时点的MAP对照组明显低于观察组，两时点的HR对照组明显高于观察组（P<0.05）。观察组的丙泊酚总用量比对照组减少（P<0.05），诱导时间两组无明显差异，但观察组有缩短的趋势，苏醒时间两组无明显差异。观察组的呼吸抑制、术后宫缩痛发生率明显低于对照组（P<0.05），循环抑制两组无明显差异。 结论 右美托咪啶0.5µg·kg^-1复合丙泊酚静脉麻醉用于宫腔镜插管通液手术安全有效。

关键词：右美托咪啶；丙泊酚；宫腔镜插管通液手术

妇科宫腔镜手术具有可视性操作，创伤小，手术时间短等优点，广泛应用于宫腔病变和输卵管炎的检查与治疗，多需要麻醉辅助下完成手术。丙泊酚是宫腔镜手术的首选静脉麻醉药，但因其镇痛差，单独使用常需较大剂量维持麻醉深度，易出现呼吸抑制和循环抑制。本文研究观察右美托咪啶复合丙泊酚静脉麻醉用于宫腔镜插管通液手术的有效性及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料  选择本院2011年8月至2012年8月择期宫腔镜插管通液手术的患者60例， ASA I~II级，年龄20～36岁， 平均体重指数为21±2.3kg/m²，无重要脏器疾病史及药物过敏史，近期无上呼吸道感染史。随机分为生理盐水对照组和右美托咪啶观察组，每组30例。

1.2 麻醉方法  术前常规禁食禁饮，均未使用术前用药。患者入室后开放外周静脉，常规监测心电图、无创血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO₂），普通面罩吸氧5L•min^-1。观察组先缓慢静脉推注（15min）右美托咪啶（江苏恒瑞药业股份有限公司，批准文号：H20090248）负荷剂量0.5µg·kg^-1，右美托咪啶用生理盐水稀释成4 µg·ml^-1，再静脉推注2.5 mg·kg^-1丙泊酚进行诱导。对照组同样方法先静脉推注（15min）生理盐水后丙泊酚2.5mg·kg^-1静脉推注进行诱导。两组丙泊酚维持量为4~6mg·kg^-1·h^-1，待睫毛反射消失后进行手术操作。如术中患者出现体动影响手术操作时追加丙泊酚0.5~1 mg·kg^-1至体动消失。手术结束时停用丙泊酚。

HR下降至50次/min静脉注射阿托品0.3~0.5mg，MAP降低至60mmHg或MAP下降20%时静脉注射麻黄碱6~12mg，SpO₂低于95%立即托下颌或放置口咽通气道解除气道梗阻，SpO₂无明显改善换面罩加压给氧。

1.3观察指标   观察并记录诱导前（T₁）、睫毛反射消失时（T₂）、扩宫时（T₃）和手术结束时（T₄）平均动脉压（MAP）、HR、SpO₂值；记录手术时间、丙泊酚的总用量、诱导时间（麻醉开始用药至患者睫毛反射消失时间）和苏醒时间（麻醉停药至呼唤睁眼时间）；观察术中患者循环抑制（MAP﹤60mmHg或MAP下降20%）、呼吸抑制（呼吸运动幅度减小、频率下降或舌后坠等引起的SpO₂≤90%）及术后宫缩痛情况。术后宫缩痛采用0~10数字疼痛强度评分法（NRS）：0为无痛，10为最严重疼痛，1~3为轻度疼痛，4~6为中度疼痛，7~10为重度疼度。

1.4统计学处理

采用统计软件SPSS13.0进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用χ²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果  

两组病人年龄、体重指数、ASA分级及手术时间差异无统计意义（P>0.05）。

本研究结果显示，对照组睫毛反射消失时、扩宫时和手术结束时各时点的MAP比诱导前显著降低（P<0.05）；观察组睫毛反射消失时和扩宫时两时点HR较诱导前明显降低（P<0.05）；睫毛反射消失时和扩宫时两时点的MAP对照组明显低于观察组，两时点的HR对照组明显高于观察组（P<0.05）（表1）。观察组的丙泊酚总用量少于对照组（P<0.05），诱导时间两组无明显差异，但观察组有缩短的趋势，苏醒时间两组无明显差异（表2）。

表1  两组患者血流动力学变化和SpO₂情况（）

对照组    MAP(mmHg)     8O.4±7.1       68.0±6.9^﹡      72.3±5.8^﹡      76.3±7.O    

HR(bpm)       84.1±7.4       79.6±9.7       80.5±5.8       82.3±10.7  

SpO₂(%)       98.0±1.3        96.3±2.O       96.0±2.8      97.8±1.7

观察组    MAP(mmHg)     82.7±4.9       79.2±5.9^△      79.3±9.8^△      78.5±9.3    

             HR(bpm)       86.1±7.3       65.6±11.3^﹡△    68.2±10.2^﹡△    83.3±9.4 

SpO₂(%)      98.5±0.9        97.2±1.1       97.8±0.9       98.2±1.7     

表2  两组患者手术时间、丙泊酚总用量、诱导时间和苏醒时间的比较（）

与对照组比较，P<0.05

呼吸抑制发生率对照组高于观察组（10%：3.3%）（P<0.05）；术后中重度宫缩痛发生率对照组高于观察组（20%：3.3%）（P<0.05）；术中循环抑制对照组为3例，观察组为2例，两组无明显差异(P>0.05)。

3讨论

    妇科宫腔镜手术具有可视性操作，创伤小，手术时间短，术后恢复快等优点，广泛应用于宫腔病变和输卵管炎的检查与治疗。但手术操作尤其是扩宫时会出现较强的疼痛刺激，有些患者会引起迷走神经反射，严重者甚至会出现心搏骤停，因此一般需要麻醉辅助下手术。宫腔镜插管通液手术历时较短，要求麻醉起效快、术后苏醒迅速、麻醉残余作用小，目前临床多采用静脉麻醉。丙泊酚是临床常用的静脉全麻药，具有诱导快速，半衰期短，苏醒迅速，镇静作用强等优点，成为宫腔镜插管通液手术的首选麻醉药。但因丙泊酚无镇痛作用，单独使用时需要大剂量维持才能达到一定的麻醉深度，易产生与剂量依赖的呼吸和循环抑制^[1]。

右美托咪啶（Dexmedetomidine,DEX）是一种新型高效高选择性的α₂肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的作用，国内目前开展了右美托咪啶在临床麻醉、全麻中的应用，发现其对清醒患者产生明显镇静效应，减轻应激反应，减少麻醉药用量，加深全麻患者麻醉深度，无呼吸抑制，其与受体的亲和力较可乐定提高了8倍（其α₂与α₁受体亲和力之比为1620：1^[2]）。具有更强的内在活性，分布半衰期大约6min，半衰期短（2h），效价比可乐定高3倍而备受关注。大量研究表明^[3-6]，右美托咪啶能提供稳定的呼吸状态，静脉输注推荐剂量时，患者的PaO₂、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）等均无明显变化。本研究中观察组丙泊酚用量比对照组少，血流动力学更趋于平稳，这可能与右美托咪啶能够有效地抑制手术刺激引起的交感神经兴奋^[8]有关。术中未发现严重的呼吸抑制，主要是因为丙泊酚用量少从而避免了短时间内应用大剂量丙泊酚而引起剂量依赖性的呼吸抑制，表明右美托咪啶能减少丙泊酚的用量，减少丙泊酚引起的呼吸和循环抑制发生率。右美托咪啶对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响^[7]。缓慢给予负荷剂量，给药时间超过10min，可减弱因快速输注引起的短暂高血压及反射性心率下降。本研究右美托咪啶缓慢静脉推注（15min）0.5µg·kg^-1，心率下降仍然明显，但出现需静脉注射阿托品的现象不多。观察组术后中重度宫缩痛发生率明显减少，这与右美托咪啶具有一定的镇痛作用有关。合理使用右美托咪啶辅助麻醉，能够很好的稳定血流动力学，有助于减少心血管不良事件的发生^[8]。

综上所述，右美托咪啶0.5µg· kg^-1复合丙泊酚静脉麻醉用于宫腔镜插管通液手术，无明显呼吸抑制，能够维持循环稳定，减少丙泊酚用量，又不影响患者术后苏醒，使麻醉过程更加平稳安全，其不失为一种安全有效的麻醉方法。

参  考  文  献

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