曹元成

骨髓增生异常综合征（MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。

疾病简介

MDS是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为血细胞减少，髓系细胞一系或多系病态造血，无效造血及高风险向白血病转化。国际预后评分系统（IPSS）推荐的血细胞减少的标准为Hb<100g/L,中性粒细胞绝对值（ANC）<1.8×10^9/L,血小板（PLT）<100×10^9/L，但实际诊断MDS时，不要求一定达到这么低。多数MDS病例以进行性的骨髓衰竭为特征，并最终都会发展成为AML，但是不同亚型转白率也不同，某些患者的生物学特征是相对惰性的，病程较长，转白率很低。

在MDS定义明确后，诊断和分型中主要难点在那些外周血和骨髓原始细胞不增多病例上，尤其当病态造血不显著时；或与营养缺乏、化学药物、中毒、造血生长因子、炎症及感染继发的病态造血鉴别；以及骨髓低增生或伴随纤维化等情况，不能获得足够细胞分析可能的疾病过程。低增生性MDS及MDS伴骨髓纤维化诊断常常很困难。

骨髓增生异常综合征病因病机 导致骨髓增生综合征的主要致病因素为毒邪。毒邪感人有先后天之分。先天之毒即胎毒，是母体所感染所染之毒通过胎血循环传至胎儿，潜伏未发，潜伏期长短与正气（免疫功能）强弱有关。一旦正虚或复受外毒侵袭，则伏毒泛溢，始而发病。后天之毒既外毒，分三种：

    1、六淫外毒，即六淫之邪盛机极，化为毒邪侵伤机体，潜伏待法，正气亏虚之时，调节功能失常，毒发为病。

    2、毒气，指一些特殊致病物质，如电离辐射、化学物质等，性质暴烈，机体感之，正气难以调节，多感而即发。

    3、药毒，指药物所含的毒性物质，若误服，过服、久服或服法不当，药毒可通过口鼻粘膜、胃肠、皮肤等不同途径侵入机体，损伤脏腑经脉，渐行发病。因此导致本病的主因为毒邪，感毒之人因个体差异，所发疾病性质各异，集体正气虚是发展的条件，是病进之根本。 骨髓增生异常综合征临床表现 骨髓增生征其临床表现亦离不开毒、瘀、虚三个方面。

    1、毒：毒为阳毒，其性火热，毒热蒸腾于血，犯肝扰心，致肝经热炽，心火亢盛，以致头晕头胀，头痛如裂，耳鸣目赤，心烦易怒，少寐梦多，尿赤便秘，或见发热，鼻赤肌衄，舌红脉数。结合现代医学检查，骨髓象示骨髓增生极度活跃，以某一系统增生尤著，外周血象示该系细胞计数明显高于正常，其他系细胞亦见增生或受抑，血象中尚可见到粒、红系个阶段幼稚细胞，此乃中医毒邪烦髓扰血之象。

    2、瘀：该病血瘀深重，且无处不及，尤以胁下征积最为突出，坚硬不移，可刺痛胀痛；此外尚可见皮肤粘膜紫暗，皮下瘀点瘀斑，舌暗脉涩。瘀阻脑脉，可见中风不仁；瘀阻心脉，可见胸痹心痛；瘀阻经脉可见脉痹水肿；瘀及手足，可见指趾青紫灼痛，甚则坏疽等等。

    3、虚：因个体差异及病程阶段不一，气血阴阳虚损各有侧重，但肾虚为诸虚之本，肾阴不足又是虚之关键。疾病初、中期患者分别可见肾阴虚；虚烦、盗汗、消瘦、低热、少寐、咽干、耳鸣、要膝酸软、脉象细数；脾气虚；神疲乏力、气短懒言、纳差多汗等；心肝血虚；面色不华，头晕眼花、心慌肢麻等，并且各虚可兼挟出现。病致终末期，以虚损突出，诸虚及阳光，虚阳浮越外脱，四肢厥冷、冷汗淋漓、脉微欲绝。从骨髓、血象分析，除恶性细胞克隆增生以外，正常细胞株增生受抑，终致正常细胞增生衰竭。

    骨髓增生异常综合征治疗原则：

    1、解毒：是治疗毒热之主因的治法，针对毒邪侵髓犯血，阳热亢盛的病机，必清泻毒热，方可阻止病情的进展及恶变的发生。在疾病的恶变前期及恶变后，此法当重用，结合参考骨髓象及血象，当某一系统细胞增生活跃，外周血计数明显高于正常水平，或血片中尖刀较多的原、幼细胞之时，治疗应重在解毒。常用解毒方法分为两大类：

    A、清热凉血解毒；

    B、抗癌解毒。

    2、扶正：针对因虚而毒发及因毒致虚而设此法。其目的在于扶补正气，提高机体免疫能力，以抗毒祛邪，抑制病态细胞恶性增殖，促其凋亼并可改善患者的生存质量。此法重用于疾病相对稳定阶段及恶变期联合化疗所致骨髓明显受抑制时。扶正的重点在肾，即滋肾阴、填肾精，使之阴阳协调，化生精血。

    3、活血：活血化瘀目的有三， 一可消除髓血瘀滞，通畅血脉，有助于解毒扶正药力的发挥； 二可防毒瘀再结，导致病势发展； 三可预防PV、ET、CML后期向骨髓纤维化转化。活血可用于疾病的任何阶段，即使临床瘀象不显时，结合髓象改变及综观疾病发展趋势，亦应适量选加活血之品。

骨髓增生异常综合症（mds）的辩证施治，此病是一种难治性贫血，骨髓增生性全血细胞减少症。也叫白前。中医认为本病是由于素体正气不足，后天营养失调，情志抑郁，致使精亏血虚，正气虚损，感受理化及生物等外邪所伤。终致气血阴阳虚衰，痰瘀毒邪内生，又因热毒乘虚而入，致使脏腑功能失调，气血之源枯竭，正气不足，邪毒入髓，而发病。

    临床表现及分证治疗：

①气血两虚：主症：面色苍白，唇甲色淡，头晕耳鸣，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，失眠多梦，舌淡苔白，脉虚大无力。治法：健脾益气养血。方药：十味汤：人参10克，黄芪30克，白术15克，茯苓15克，黄精15克，山药30克，山萸肉20克，灵芝12克，莲子15克，当归15克，杭芍15克，枣仁20克，玉竹12克，远志12克，鹿角胶10克，甘草6克，水煎服。参茯丸、灵芝丸口服。

②肾精亏虚：主症：头晕乏力，面色少华，腰酸腿软，耳鸣健忘，尿清长，脉细弱或尺脉虚大。肾阳虚重，形寒肢冷，面浮肢肿，夜尿多，便溏，舌胖淡。肾阴虚盗汗，五心烦热，舌淡红少苔，脉细数无力。治法：补肾填精。方药：补肾汤：熟地30克，山萸肉20克，龙眼肉20克，黄精15克，枸杞子20克，龟板胶10克，补骨脂15克，茺蔚子15克，沙苑子15克，覆盆子12克，狗脊12克，杜仲12克，黄芪30克，茯苓15克，甘草6克，水煎服。还少丸、生血丸口服。

③血瘀痰结：主症：面色晦暗，口唇淡暗，皮肤粘膜有瘀斑，腹有痞块，胸骨疼痛，痰核瘰疬，舌质暗淡，有瘀斑，苔白腻，脉沉涩或濡细。治法：养血活血，消症散结。方药：逐瘀散结汤：桃仁10克，红花10克，当归12克，杭芍15克，熟地12克，川芎12克，丹参20克，黄精15克，天竺黄12克，胆南星12克，瓜蒌20克，陈皮12克，半夏12克，夏枯草30克，王不留行12克，路路通12克，皂角刺12克，甘草6克，水煎服。活血丸、云南白药口服。

④热毒炽盛：主症：症见憎寒状热或高热不已，头痛身疼，口渴喜饮，烦躁不宁，大便干结，小便黄赤，舌暗红或舌边尖红，苔黄，脉大数无力。治法：清热解毒。方药：清热解毒汤：羚羊角5克，水牛角15克，寒水石15克，石膏30克，双花30克，连翘30克，菊花15克，公英30克，地丁30克，虎杖20克，白花蛇舌草30克，半枝莲30克，穿心莲15克，全蝎10克，蜈蚣3克，乌蛇12克，甘草6克，水煎服。猴枣散、热炎宁口服。