汪小萍  吴 睿

（云南省残疾人康复中心康复医学科，云南昆明 650032）

【摘  要】  目的  探讨脑瘫儿童社区康复技术。我国脑瘫康复起步相对较晚，早期干预、防治、治疗体系尚未形成和完善，且康复医疗费用较高。社区康复是脑瘫儿进行坚持不懈的康复训练的最佳途径。方法 将2009年9月至2011年9月在昆明市西山区和玉溪市峨山县两个试点76名0-14岁的脑瘫儿童实施以下几种社区康复技术的方法具有一定的疗效。采用GMFM脑瘫疗效评分表和精细运动自理生活能力评分表(10分)。结果  在社区中经过有一定专业知识人员的指导和培训，康复训练效果明显。因此，早期、综合、持之以恒的社区脑瘫康复训练治疗是十分重要和和值得大力推广的。

[关键词]   脑瘫儿童   社区康复   方法   探讨

[文献标识码]  A

脑瘫是指出生前到出生后一个月内非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，如肢体痉挛、姿势控制异常和不随意运动，可同时伴有癫痫、智力低下、言语和视觉障碍等，如能早期诊断、早期康复，可使异常性的姿势和运动姿势容易控制，并预防挛缩机制的形成 ^[1]。
    我国脑瘫康复起步相对较晚，早期干预、防治、治疗体系尚未完全在各大城市形成和完善，且康复医疗费用较高。社区康复是脑瘫儿进行坚持不懈的康复训练的最佳途径。实践证明，在社区中经过有一定专业知识人员的指导和培训，康复训练效果明显。因此，早期、综合、持之以恒的社区脑瘫康复训练治疗是十分重要和值得大力推广的。

1 资料来源：

云南省残疾人康复中心脑瘫儿童康复项目组，自2009年9月至2011年9月在昆明市西山区和玉溪市峨山县两个试点76名0-6岁的脑瘫儿童（均在三甲医院检查确诊）实施以下几种社区康复技术的方法具有一定的疗效。评分用GMFM脑瘫疗效评分表^[2]和精细运动自理生活能力评分表。

表1  76名14岁以下脑瘫儿童社区康复训练两年后效果如下

2训练方法：

首先在社区中定期培训社区康复训练员和家长，指导康复训练：每月一次，连续六个月。
　 要求社区康复员或家长坚持社区康复：根据患儿的不同情况，主要进行以下内容的一天一次训练。 
　  2、1头的控制：抬头和头部控制是正常儿童运动发育过程中最先表现出来的技能。只有在头部控制良好的基础上，才能诱发出其他运动 ^[3]。

2、1、1仰卧位训练方法 患儿仰卧，双下肢屈曲，头、躯干摆正。训练员双手握住患儿的肘部，将其上肢伸直，手掌稍向下压，将患儿慢慢拉起至坐位，可促使患儿头部向前保持抬高。

2、1、2 俯卧位训练方法

患儿俯卧，用前臂和肘支撑身体。训练员在其头部前方，通过色彩鲜艳且能发出声音的玩具吸引患儿主动抬头或用手指叩击患儿颈后，刺激患儿抬头。同时对其说“抬头、抬头”。

对因背部肌力较弱而主动抬头有困难的患儿，可以以头高足低的形式俯卧在楔形垫或枕头上，使患儿双腿伸直，双手前伸。将玩具放在患儿头部前方或上方，鼓励患儿抬头看玩具并伸手抓玩具。

2、1、3 坐位训练方法  将患儿双腿分开，坐在训练员屈曲的大腿上，以面对面的游戏来诱发训练患儿抬头，以增强肩部的控制力和背部肌肉的力量，同时纠正不对称的姿势。

2、2 翻身训练  这是在患儿获得较好的头部控制能力之后应立即开始的训练。翻身训练可以扩大患儿的活动范围，为爬行做好准备[4]。

2、2、1 由下肢带动翻身训练

患儿俯卧，训练员位于患儿双脚下方，用双手分别握住患儿的双踝，使其一侧下肢伸直，而将另一侧下肢屈曲，并将屈曲的下肢压向伸直的下肢，辅助其以双下肢带动骨盆与躯干旋转到对侧，同时说“翻身”。

患儿俯卧，双上肢伸向头的前方。训练员位于患儿双脚下方，用双手分别握住患儿的两踝，辅助其用双下肢带动身体转为仰卧位，并同时说“翻身”。

2、2、2 由上肢带动翻身训练  患儿自然仰卧，训练员位于患儿头顶上方，双手分别握住患儿的同侧手腕和同侧肩，使被握住手腕的上肢伸展后，向身体对侧做内收、内旋运动，辅助身体转为侧卧位或俯卧位。充分利用一侧上肢的运动过程，促使患儿头和身体及下肢自然翻转。

2、2、3 主动诱发翻身训练  患儿仰卧，训练员用色彩鲜艳，带声响或发光的玩具在前面吸引患儿注意，然后将玩具移向患儿的一侧，鼓励其转头，向侧方伸手抓取玩具。在将玩具逐渐抬高，吸引其转身至侧卧位直至仰卧。反之可以诱发患儿自俯卧至仰卧的翻身。

2、3 坐位训练 在获得较好的头控制能力与躯干和骨盆控制能力的基础上，进行此项训练可提高患儿坐位保持和坐位平衡的能力，使患儿在坐位时能完成进食、交流、学习等活动[5]。

2、3、1矫正异常坐姿训练 患儿取坐位，双下肢分开。训练员坐在患儿的对面，用双腿轻压其双膝，使患儿双下肢伸展。同时，训练员双手握住患儿的肘关节，促使其抬头，挺直背，保持良好的坐姿。

2、3、2椅坐位训练 患儿坐在高的靠背椅上，双腿用布垫分开，双脚平踩在踏板上。胸前摆放一高度适宜的小桌。桌上放一些玩具，使患儿双手可在桌上自由玩耍。此训练方法适用年龄在1岁以内或重度手足徐动的脑瘫患儿。

2、3、3骑坐位训练 患儿取坐位，双下肢分开，骑坐在长条凳或训练滚筒上。两脚踩在地面上，放平。伸出双手，轻扶凳面，挺直背，保持坐位。此训练方法适用于下肢肌肉痉挛内收的脑瘫患儿。

2、3、4坐位平衡训练 患儿坐在无靠背的凳子上，双腿稍分开，脚平踩在地面上，坐稳。令患儿上举物体身体向左右旋转。

2、4 爬行训练 爬行是儿童早期移动的方式，也是日后行走的基础动作之一。通过爬行可提高四肢与躯干的控制、协调能力^[6]。

2、4、1 辅助髋部爬行训练

 患儿用手和双膝支撑身体。训练员抬起患儿的髋部，并在其前方用玩具引诱，帮助其爬行。

在手膝位姿势控制较好的情况下，令患儿抬起一侧上肢变为三肢支撑，上下肢交替训练。然后进行同时抬起一侧上肢和另一侧下肢变为两点支撑，并交替练习。

 2、4、2 辅助膝部爬行训练  患儿用手和双膝支撑身体，双上肢伸直。训练员用双手压住其膝后部，帮助练习爬行。

 2、4、3 辅助踝部爬行训练  训练员位于患儿后方，双手握住其脚踝。令患儿先伸出一只手向前方支撑，然后辅助向前移动对侧下肢。左右下肢交替进行训练。

 2、5 站立训练 站立训练可延长小儿站立时间，提高站立平衡能力，促进髋关节发育，为行走做准备 ^[7]。

2、5、1器具辅助站立训练 用带子将患儿腰部适当固定。用垫子分开患儿的双腿，与肩同宽，双脚同宽，双脚平放，保持站立位。在患儿胸前放置高度适宜的桌子，使其双手在桌子上玩玩具，训练下肢的负重能力。

2、5、2站立稳定训练 患儿站立、双手扶在桌子上，双脚放平。训练员位于其后方，双手扶助患儿骨盆两侧，并可向左右推动，促进其自己保持稳定。

2、5、3平行杠内站立训练 患儿站在平行杠内，双手分别握住双杠，保持站立。

2、5、4 由坐位站起训练 患儿坐在椅子上，双足着地放平。训练员位于其前方，双手握住患儿的膝关节。让患儿躯干向前倾，逐渐由坐位站起。

2、6步行训练 步行对患儿建立自信心及参与个中种活动十分重要。此训练可提高患儿在行走中控制躯干及下肢的能力，能逐步扩大其活动范围，增加与外界接触的机会。训练时应及时矫正异常步态并注意安全 ^[8]。

2、6、1 平行杠内步行训练

患儿站在平行杠内，双手分别握住双杠。训练员位于其身后，用双手扶助患儿一侧膝关节和踝关节。令患儿将另一侧下肢屈膝、抬高，然后按照从足跟到脚掌的顺序着地前行。

患儿站在平行杠内，双手分别握住双杠。训练员位于其身后，身体紧贴患儿，同时用自己的腿推动患儿双腿前行。

2、6、2步行器辅助训练 足下垂的患儿应在配戴小腿矫形器后用双手扶住步行器练习行走。训练员在其身后保护，以免发生危险。

2、7上下台阶训练 此训练可提高患儿行走能力和运动协调能力，对患儿适应家庭、学校和社会生活具有重要的使用意义 ^[9]。

2、7、1跨步训练 患儿在平行杠内练习跨过高低不同的木块，提高行走能力。

2、7、2辅助上下台阶训练 上台阶时，训练员由后方用双手分别扶住患儿的髋部和肩，帮助练习。在训练中逐步减少帮助，直至患儿能够独立上台阶。下台阶时，训练员再自前方扶住患儿的髋和膝，辅助训练。

2、7、3 引导上下台阶训练 训练员在患儿的前方，用拉环引导其上下台阶。

2、7、4  独立上下台阶 躯干控制较好及上下肢活动较自如的患儿可单手扶阶梯扶手上下台阶。训练员在患儿上台阶是需站在其身后，在患儿下台阶时则站在其前方进行保护。

2、8 平衡和协调运动训练 平衡和协调能力是运动稳定的前提，可利用平衡板、球、滚筒等器具进行训练。通过训练可促使小儿在运动中及时调整姿势，提高反应能力和头、颈、躯干的平衡与协调控制能力 ^[10]。

2、8、1 治疗球上的训练 患儿坐在治疗球上，训练员用双手扶住患儿的身体，轻轻向左、右、前、后滚动治疗球。晃动球体的幅度应以患儿能够保持坐稳为宜，防止其摔倒。

2、8、2 平衡板上的训练 患儿双脚分开站在平衡板上，训练员扶住患儿髋部两侧，帮助患儿身体重心在双脚之间转移。

2、8、3 滚筒上的训练 患儿双手前伸，俯卧在滚筒上，训练员缓慢移动滚筒，使患儿随滚筒运动，其手掌能触及地面垫子时即可。

2、8、4 举扔球训练 患儿双脚适当分开站稳，双手将球上举，扔向地面，待球反弹时接住。

2、9 进食训练 应鼓励患儿独立进食，这对改善手的灵巧性和上肢的运动能力十分有益。吞咽功能良好的患儿，进食训练最好在坐位进行；手抓握能力差的患儿，可使用辅助器具进食 ^[11]。

2、9、1 半卧位进食训练 患儿取半卧位，训练员将其双腿分开，辅助患儿手持物进食。训练时要注意避免小儿进食时呛咳，确保吞咽安全。

2、9、2 坐位进食训练 对于坐位不稳的患儿，可用带子固定身体，使其双足平稳着地。训练员将患儿的一只手掌心朝下平放，固定在桌面上；辅助另一只手抓住饭勺进食。

2、9、3 辅助器具进食训练 对于抓握有困难的患儿，可将勺把加粗或加上适当的约束带，以便于更好地抓握进食。

2、9、4 使用特制水杯饮水训练 可让患儿使用双柄杯子饮水。训练双手协调完成动作。

2、10 穿脱衣物训练 此训练使患儿可以逐步做到自己穿脱衣服，提高生活能力 ^[12]。

2、10、1 选择合适的衣服 为便于患儿自己穿脱，应选择袖口、领口宽大的衣服，可用尼龙搭扣代替口子或拉锁。

2、10、2 辅助卧位穿衣训练 训练员将痉挛严重的患儿俯卧在自己的双腿上，帮助其先穿上障碍较重的一侧肢体，然后再穿另一侧肢体。

2、10、3 后方辅助穿衣训练 对坐不稳的患儿，训练员应从后方固定其身体和下肢，保持坐位稳定。穿衣时先穿障碍较重的一侧肢体。脱衣时，先脱障碍较轻的一侧肢体。

2、10 4 辅助坐位穿衣训练 患儿坐在凳子上，训练员从患儿的背后的背后辅助身体保持稳定，防止其从凳子上跌滑下来。

2、10、5 穿裤子训练  可以使患儿采取从坐位到仰卧位，或者从侧卧位到仰卧位逐步完成的方法。

2、11 洗漱和如厕训练 应尽早教会患儿进行每天的个人卫生活动，如刷牙、洗漱、便后处理及控制大小便等，以提高其生活自理能力 ^[13]。

2、11、1刷牙训练 帮患儿握住牙刷柄。训练员握住其手臂，协助上下刷牙。

2、11、2 洗脸训练 将毛巾缝成套，套在患儿的手上洗脸。

2、11、3 坐便训练 坐位不稳的患儿可用有靠背的座便器。

2、11、4  安全入侧训练 坐便器附近应设扶手，供患儿便后清洁和脱裤子时扶持。

2、12 交流和参加集体活动训练 鼓励患儿尽量与其他儿童一起游戏，参加集体活动，认识周围环境，使用公共设施和学习更多的知识，培养其形成健康的人格，融入社会生活 ^[14]。

2、12 1 用图片表达意思 语言表达困难的患儿可通过指点图片或用手势表达自己的愿望。

2、12、2 参加集体游戏 鼓励患儿与其他孩子一起游戏，在游戏中与他人交流。

2、12 3 认识环境 带患儿走出家门，认识社区周围环境，了解生活常识。

2、12、4 接受教育 创造条件，让患儿及时上幼儿园，进入学校接受教育。

3 训练效果

运用上述方法，经过两年的训练，76名脑瘫儿童在头部控制、翻身、坐姿、爬行、平衡与协调、站立、步行、生活自理等方面都有明显的改善。因此，脑瘫儿童社区康复是最实际、最实用的，值得推广。

　参考文献
[1] 李树春 . 小儿脑性瘫痪[M] . 河南科学技术出版社 . 2000.
[2] 闫淑媛，刘振宇、匡晓妮等早产儿脑性瘫痪并发症与瘫痪类型及粗大运动功能的关系[J].                

中国康复理论与实践，2012,18（11）：1057

[3] 燕铁斌 . 现代康复治疗学 . 广东科技出版社 . 2004.

[4] 中国残疾人联合会 . 小儿脑瘫的康复训练.北京. 华夏出版社 . 1998.

[5] 张 琦.脑性瘫痪儿童坐位姿势控制障碍分析[J].中国康复理论与实践，2012,18（10）：922-925.

[6]-[14] 中国残疾人联合会.脑瘫儿童康复[M].北京.华夏出版社.2005.

第一作者简介：

姓 名：汪小萍

性 别：女

出 生：1962年10月01日

民 族：汉族

籍 贯：湖北省

学 历：大学本科

职 称：副主任护师

职 务：现任云南省残疾人康复中心护理部主任

简 历：

 1、1984年9月-1989年7月在湖北省卫生职工医学院护理专业读书。

2、1989年8月-1995年10月在湖北省宜城市人民医院工作。

3、1995年11月至今在云南省残疾人康复中心工作。

本人主要从事护理管理、康复护理等方面的研究。