李银华 湖北省天门市第一人民医院儿科

      【摘要】   目的  了解婴儿肺炎患儿大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌检出率、耐药性及治疗情况。方法 对我院2010年6月-2011年6月400例因小儿肺炎住院患儿进行咽拭培养，对阳性细菌进行药敏试验。然后根据药敏试验及临床表现进行治疗。结果 检出2种病原菌株39，检出率9.75%，咽拭培养阳性标本中大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌检出率占所有检出菌的前2位。结论 本地区婴儿肺炎大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌感染率较高，临床治疗应根据药敏指导及临床表现合理使用抗生素。

      【关键词】  小儿肺炎  病原菌  抗生素  耐药

    大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌是引起婴儿呼吸道感染的常见病原菌。近年来，采用咽拭培养，2种细菌的检出率呈上升的趋势。现对我院2010年6月-2011年6月因小儿肺炎住院患儿进行采用咽拭培养，分离培养及耐药性观察，以及治疗情况，报道如下。               

     对 象 与 方 法

一、对象  400例中男290例，女110例；年龄在1月-12月，平均年龄4月，均临床确诊为小儿肺炎，均符合小儿肺炎诊断标准^【1】。

二、方法 标本采集和细菌分离：咽拭子采集，将Dacron拭子用力擦拭咽后壁2次后取出，立即放入含脱奶、葡萄糖和甘油的培养基中，3小时内分别接种于含杆菌肽的巧克力培养基及TSA 羊血平皿上，置35°含5%CO2的孵箱，在孵育24-48小时后检查细菌生长情况。取单个菌落，按《全国临床检验操作规程》鉴定细菌。

1.3 抗生素药物敏感性试验：采用KB纸片扩散法对39株菌株分别进行10种敏感性检测。抗生素敏感性判定，依据2000年NCCLS判定标准。

1.4 统计处理： 2种细菌检出率及抗生素敏感性用百分率统计，比较用卡方检验（四格表）。

结    果

一、400例小儿肺炎患儿咽拭培养检出情况见表1。大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌2种细菌共检出39株，检出率9.75%，占阳性检出率的58.7%。其中大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌为产超广谱β-内酰胺酶阳性株比例分别为81.2%，47.8%。

二、400例小儿肺炎检出2种细菌临床资料  <6月患儿检出率（ 11.8%，33/280例）高于6月-1岁患儿检出率（5%，6/120例），x2检验=4.58,P<0.05。

三、2种细菌对临床常用抗生素的敏感性、耐药率见表3。

表1  400例小儿肺炎患儿咽拭培养细菌检出情况

四.治疗 400例患儿均治愈出院， 24例大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌检出产超广谱β-内酰胺酶阳性株，其中有16例，按药敏试验更换抗生素，治愈出院；其中有8例，即三分之一患儿由于按常规治疗，虽然药物为耐药抗生素，但临床治疗效果好，未按药敏更换抗生素，仍治愈出院。

表2 大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌对20种常用抗生素的敏感性、耐药率

           讨    论                     

肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。肺炎克雷伯菌是临床分离及医院感染的重要致病菌之一，随着β-内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗菌素的广泛使用，细菌易产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC酶）以及氨基糖苷类修饰酶（AMEs），对常用药物包括第三代头孢菌素和氨基糖苷类呈现出严重的多重耐药性。肺炎克雷伯菌引起的医院感染率近期逐年增高，且多耐药性菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延^【2】。

     大肠埃希杆菌于属肠杆菌科，埃希杆菌属，革兰染色阴性，兼性厌氧。大肠埃希杆菌

为条件致病菌。发病原因为机体免疫防御功能下降，吸入口咽部定植菌或由腹部脏器如胃肠道和泌尿生殖道感染，通过血行传播等。主要发生于老年衰弱患者，原有各种慢性基础疾病、危重病患者、气管插管、长期使用皮质激素及其他免疫抑制药治疗者，长期使用抗生素而致菌群失调者，以及各种免疫球蛋白缺陷患者等，为本病的易感人群。

     目前，肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌感染有增多的趋势，在我院咽拭培养大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌检出分别占阳性菌株检出率占所有检出菌的前2位，与相关文献相符^【3】。主要见于年龄较小的婴儿，尤其见于6月以下小的婴儿。其原因主要有3方面，第一，年龄较小的婴儿机体免疫防御功能不健全，免疫功能低下，易导致肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌感染；第二，许多门诊及小医务室对患儿使用糖皮质激素较多，降低了婴儿的抵抗力；第三，抗生素使用不合理而致菌群失调。

    肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌耐药菌株较多，目前对亚胺培南和含酶抑制剂的复合制剂菌敏感，但对较多头孢三代药物不敏感，耐药率常超过50%，这与相关报道一致^【4】，这是非常危险的信号，需警惕，提醒我们要合理使用抗生素。否则，将可能导致超级耐药菌株的出现，从而出现无抗生素使用的危险的局面。

治疗方面，约有1/3的患儿检出肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌为β-内酰胺酶阳性，由于虽然使用药物敏感试验以外的抗生素，但患儿病情明显好转，故未根据药敏更换抗生素，结果病情治愈。2/3肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌β-内酰胺酶阳性的患儿，由于患儿治疗效果差，根据药敏更换抗生素后病情明显好转，最后治愈。这说明治疗肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌阳性的患儿，原则上根据药敏更换抗生素，但如果常规治疗效果好，可根据具体病情暂不更换抗生素。

总之，肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌感染有增多的趋势，我们临床工作者要多重视这些肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌感染。一但发现这些阳性病株，要根据药敏指导及临床表现综合制定好的治疗方案，否则会延误治疗。同时，我们要规范使用抗生素和激素，尽量滥用减少抗生素和激素不合理使用带来的严重后果，警惕耐药病株的流行。  

参考文献

1.冯益真.实用小儿呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社，2006：315.

2.王爱玲，黄春晓. 肺炎克雷伯菌临床分布及耐药性分析.医学检验，2011，8（19）：87.

3.侯俏珍，朱玉香等.儿童急性呼吸道感染328例临床分析.广州医药，2004，35（4）：49.

4.彭敬红. 产生超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌耐药性分析，实用预防医学，2007，14（3）：648.