赵如美

摘要目的：探讨新式剖宫产引起盆腔粘连情况，以期改良现有的术式，减少或减轻并发症的发生。方法：对2004年1月到2008年10月再次剖宫产615例，选择二次新式剖宫产206例为观察组，以二次传统式剖宫产220例为对照组，进行回顾分析，比较其盆腔粘连情况。结果：观察组中、重度粘连发生率明显高于对照组，差异有统计学意义。结论：新式剖宫产导致的粘连较传统式子宫下段剖宫产严重。

关键词：新式剖宫产、子宫下段剖宫产、盆腔粘连

自1996年以来，新式剖宫产[1]在中国迅速普及，积累了不少经验，但也碰到了一些问题。该术式是以以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术式改进而来，其特点之一就是不缝合子宫膀胱返折腹膜及腹壁腹膜。因而之导致的并发症，日益成为妇产科医师关注的焦点。本文通过对比性研究，探讨新式剖宫产导致的盆腔粘连情况，以期改良术式，减少或减轻手术并发症。

1   资料与方法

1.1  一般资料：选择我院2004年1月到2008年10月再次剖宫产615例。其中二次新式剖宫产206例。现已行二次新式剖宫产患者为观察组，以二次传统式剖宫产220例为对照组。观察组平均年龄30±8岁，平均孕周39±5周，平均孕次3.4次，平均产次2.1次，第一次剖宫产距再次剖宫产手术的时间2~6年，平均4.3年。对照组平均年龄30±7岁，平均孕周39±6周，平均时间1.8~6年，平均年限4.2年。上述指标两组差异均无统计学意义。两组前次剖宫产指征差异无显著性，手术切口均Ⅱ∕甲级愈合。

1.2  手术方法  （1）麻醉方法：两组均蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞联合麻醉；（2）观察组沿原手术疤痕做横切口，剪切原皮肤层手术疤痕组织，按新式剖宫产手术步骤手术；（3）对照组沿原手术疤痕做纵切口，剪切原皮肤层手术疤痕组织，按传统子宫下段剖宫产手术步骤手术。

1.3  观察指标  记录切皮至进腹腔时间、子宫切开至胎头娩出时间、总手术时间、盆腹腔粘连情况、术中出血量、新生儿窒息率及产褥病率。术中出血量用容积法+称重法计算，1.03g相当于1ml血液。新生儿窒息以新生儿出生1min Apgar评分7分以下为标准。盆腹腔粘连分为3度，（1）轻度粘连：腹壁与腹膜粘连，腹膜与子宫粘连，部分网膜与子宫粘连腹膜与部分网膜粘连；（2）中度粘连：膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连；（3）重度粘连：膀胱与子宫严重粘连，且肠管与子宫粘连。产褥病率指术后24h后的10天用口表每日测量体温4次，2次≥38℃。

1.4  统计学处理  采用t检验和X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2   结果

两组患者术中术后情况比较：观察组切皮至进腹时间明显长于对照组（P<0.01）。子宫切开至胎儿娩出时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组手术总时间无明显差异（P>0.05）。术中出血量2组亦无明显差异（P>0.05），盆腔轻度粘连发生率2组亦无明显差异（P>0.05），中、重度粘连发生率观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。新生儿窒息发生率观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后病率观察组略低于对照组，但无明显差异（P>0.05）。见表1

表1  两组患者术中术后情况比较

3   讨论

盆腔粘连是一种常见的妇科疾病，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关[2]。腹膜对热、电、激光、缺氧及挤压等刺激十分敏感而易发生炎性反应。渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白黏附，如不经纤维蛋白溶解而发生气化，成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维条索，导致粘连形成。手术过程中脱落的纤维，滑石粉，手术缝线也能引起不同程度的异物反应。此外，手术过程中的腹膜的剥离、缝合等多种操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血，从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起粘连的形成。腹膜由一层扁平的间皮细胞及其深面的结缔组织构成[3]，腹膜愈合是指损伤的腹膜由再生的间皮细胞完全修复。再生的间皮细胞可有3种来源：①切口边缘间皮细胞再生。②腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞。③血管四周的结缔组织细胞中的成纤维细胞转化为间皮细胞。腹膜损伤后，整个损伤表面同时发生上皮化，而不像皮肤切口从边缘逐渐发生上皮再生。因此，腹膜损伤后，间皮细胞可以迅速再生，而形成一层新的腹膜。缝合腹膜后，由于组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化再生能力下降，局部纤维降解作用活性受到抑制，纤维沉积。因此不但不能减少粘连，而且可以加重粘连。该理论是新式剖宫产不缝合腹膜的理论基础。一次手术中，粘连能否发生时多种因素共同作用的结果。新式剖宫产术虽无缝合腹膜造成的腹膜异物反应及缺血、缺氧，但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械性损伤，两者关系失衡时，同样会导致粘连的发生。当子宫膀胱返折腹膜及前壁腹膜不缝合时，组织粗糙面于腹膜爬行愈合前就可以黏合，大网膜前往趋于保护创面，而腹膜下结缔组织的成纤维细胞、血管四周结缔组织细胞中的成纤维细胞转化、新生血管的再生，就导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜形成粘连。另外，以钝性分离为主的开腹方法，创面的机械性损伤大于刀切面，腹直肌分离时有轻重不同的肌纤维损伤，腹直肌出血，同时腹直肌间的剥离面比较大，腹膜切口呈游离状态，撕拉的切口参差不齐，加之术后的搬动，产妇回病房后难以保持术毕时切口的整洁对合状态，故腹膜爬行愈合的程度是有限的。新式剖宫产确有手术时间短，切皮至胎儿娩出的时间短、排气早、拆线早，省材省力等优点。但盆腔粘连的并发症亦客观存在。事实证明，不缝合膀胱腹膜返折的新式剖腹产会增加粘连机会和程度，甚至造成相应粘连并发症[4]。

对于手术的快慢，本人一向认为速度并不重要，重要的是手术质量。好的手术医生就像一个好的厨师，厨师会标榜自己菜烧的很好，但是从没有厨师号称自己烧菜烧得很快！做手术的医生也是如此，手术“快”往往意味着“粗糙”。剖宫产非但不应该一味的追求快，反而要讲究“三慢”：慢慢吸净羊水，慢慢娩出胎儿，慢慢娩出胎盘。“慢”的目的是避免发生羊水栓塞和产后出血。从外科手术“无菌操作、止血、腹膜化”的基本原则来看，新式剖宫产也有不符合要求的方面。新式剖宫产不符合“止血”的要求，因为“快”会导致遗漏掉出血点。新式剖宫产还违反了“腹膜化”的要求，根据上述资料分析，我们建议产科医生在施行剖宫产时可行部分改良，缝合脏壁层腹膜，不要过分强调手术时间，以减少粘连机会。

参考文献1.马彦彦   新式剖宫产术.北京：北京技术出版社，1997年.41-44

         2.徐毓平摘译.盆腔粘连症.中国实用妇科与产科杂志，1997年13118-119

        3.苏应宽.妇产科临床解剖学.第一版.济南：山东科技出版社，2001.19

        4.余青萍.新式剖腹产术后腹腔粘连情况分析.中国妇幼保健，2005，20（10）；1221-1222