段桂花  辽宁省北票市第二人民医院  122100

【摘要】  目的 探讨经阴道彩超诊断剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的临床应用价值。方法 对2005年4月-2009年12月住院治疗的9例剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的经阴道二维及彩色多普勒超声声像图进行分析。结果7例经阴道超声提示剖宫产瘢痕部位妊娠，2例误诊。声像图表现4例为孕囊型，3例为不均匀低回声团块型，2例部分位于宫腔型。结论 经阴道彩超是剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的最佳检查方法之一。

【关键词】  经阴道彩超;剖宫产子宫瘢痕;异位妊娠

近年来随着剖宫产率的增加，剖宫产子宫瘢痕部位异位妊娠的发生率也在增加，由于剖宫产子宫瘢痕部位异位妊娠早期诊断较困难，易误诊，临床确诊相当困难,完全依靠超声诊断,且处理非常棘手。现代诊断技术提高，尤其超声技术提高使更多的瘢痕妊娠得以发现。我们回顾性总结分析2005年4月-2009年12月住院治疗的9例剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的经阴道二维及彩色多普勒超声声像图，现报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象  2005年4月-2009年12月住院治疗的9例剖宫产子宫瘢痕部位妊娠患者，年龄25-36岁，平均30.5岁。停经天数45-74天，临床表现为不规则阴道少量流血7例，2例无阴道流血，停经天数分别为40天和45天。

1.2 仪器与方法  GE V730 和LOGIQ9 彩超仪，经阴道探头频率5-7.5 MHz，重点观察孕囊或包块的位置，尤其是与子宫前 壁峡部切口的关系，测量膀胱和妊娠囊之间肌壁厚度、孕囊或包块的大小，形态及血流分布及宫腔、宫颈情况,并追踪分析患者的临床处理及病理结果。

    2  结果

7例经阴道超声提示剖宫产瘢痕部位妊娠，经保守治疗后血尿HCG转为正常。2误诊为较早的病例，由于超声医师和临床医师均对本病认识不足，在刮宫术后因大量出血，保守治疗失败行子宫全切术。超声声像图特征：（1）孕囊型4例，表现为胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向膀胱方向凸出，前方肌层变薄，最薄处可达到4.0mm,彩色多普勒血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层。（2）不均匀低回声团块型3例，子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声,局部隆起.包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄.CDFI显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主。(3) 部分位于宫腔型2例，表现为首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中发现妊娠囊达宫腔内，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处，可见宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处。

3  讨论

剖宫产子宫瘢痕处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，有报道其发生率为0.45‰^［1］，由于剖宫产本身可损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺损或缺陷，当受精卵在切口处着床后，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接植入子宫肌层，绒毛与肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。同时剖宫产导致切口处平滑肌减少，结缔组织增加，血管再生明显，血液供应丰富，一旦受精卵在此种植，易引起血管破裂致大出血而危及生命，因此提高对本病的认识，早期诊断，正确选择治疗方法非常关键。剖宫产子宫瘢痕处妊娠患者均有剖宫产史，主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛；或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠。此时超声检查应与难免流产或不全流产及宫颈部位妊娠相鉴别。

Vial等^[2]于 2000 年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准: ①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。②子宫体腔内无胎囊。③子宫矢状面扫视到羊膜囊, 胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。多普勒超声能发现子宫峡部增大，瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包块，凸向子宫前壁，呈侵润性生长，周边血流丰富；妊娠囊和膀胱之间有一层薄的处于破裂前状态的子宫肌层,其他部分肌层回声尚均匀。并能观察胎盘及其周围血流的情况，甚至可以测及与膀胱血管相连的血流信号，频谱多普勒显示大量静脉样血流频谱及高速低阻的动脉血流频谱，RI<06，对胎盘植入的早期诊断极有价值^［3］。

综上所述，笔者认为有剖宫产病史再次妊娠患者，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要。所以此类患者必须常规超声检查，超声医生必须注意孕囊与疤痕关系。经阴道超声在声像图中能够更清楚地显示瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化。经阴道超声检查仍是目前最重要的诊断方法，是决定治疗方案的重要依据，对于指导临床制订治疗方案有重要意义。

【参考文献】
  [1] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23:247-253.

[2]Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First-trimester diagnosis andmanagement of pregnancies implanted into the lower uterine segmentCesarean section scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

  [3]  谭莉，姜玉新. 子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗[J].中华超声影像学杂志，2004，13（11）：82