王耀光¹ 李莉²

  1.天津中医药大学第一附属医院肾内科 （天津  300193）

2.天津中医药大学2008级硕士研究生（天津  300193）

【摘要】：目的：总结四妙勇安汤辨证治疗痹证的经验。方法：采用中药基础方(金银花、玄参、当归、甘草)辨证加减，治疗三种病证。结果：本方治疗热毒内蕴、气滞血瘀、阴血耗伤之证具有良好的疗效。结论：四妙勇安汤具有清热解毒、活血止痛之效。

【关键词】：四妙勇安汤　黄文政  验案　痹证　强直性脊柱炎  系统性红斑狼疮性  混合型结缔组织病？

四妙勇安汤出自《验方新编》，由金银花三两（90g），玄参三两（90g），当归二两（30g），甘草一两（90g）四味药组成，原为热毒型脱疽而设，具有清热解毒、活血止痛功效，主治脱疽之热毒炽盛者，症见患肢黯红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或见发热口渴，舌红脉数。此方内容最早见于华佗《神医秘传》，曰：“此疾发于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落。……。内服药用金银花三两，玄参三两，当归二两，甘草一两，水煎服。”清代医家鲍相敖将此方命名为“四妙勇安汤”，并称其治疗脱疽“一连十剂，永无后患”。现代医家多用其治疗下肢血管静脉炎类疾病，黄文政教授辩证施治，临床用之治疗痹证属热毒炽盛者，效果良好。笔者有幸跟师学习，感受颇深，兹总结黄老应用四妙勇安汤治疗痹证经验如下。

1．强直性脊柱炎案

张某，男，35岁。初诊日期：2007年5月14日。

患者98年因腰痛于天津市某院诊为强直性脊柱炎，长期服用新癀片。03年查尿常规：潜血3+，间断服用中药汤剂治疗，时反复。刻诊：腰骶疼痛，心时烦热，舌红尖赤，苔薄黄，脉沉细。血沉：43.5mm/h，CRP：3.98mg/dl。诊其为痹证，证属血热炽盛，肝肾两虚。此为患者禀赋不足，久病不愈，导致气血亏虚，风寒湿痹阻经络，日久化热，久痹不已，内舍于脏腑，使肝肾受损，风寒湿痹化热转为风湿热痹，治宜清热祛湿，通络祛风，滋补肝肾，予四妙勇安汤合玉女煎。处方：当归15g，金银花30g，玄参15g，甘草15g，生地25g，麦冬15g，知母12g，牛膝15g，蚤休30g，炙首乌15g，地骨皮15g，白薇15g，狗脊 15g，土鳖虫10g，威灵仙15g，络石藤15g。水煎服，日一剂。患者服药28付后，腰痹痛显轻，髋关节不舒，舌红苔少，脉弦细。尿常规：（-）。后一直以四妙勇安汤合玉女煎为主方随证加减化裁，配合服用新癀片，调整2年余，症状改善明显，CRP：3.11mg/dl。

按 本例西医诊断为强直性脊柱炎^[1]，属于风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病中的一种。其发病原因尚不明确，症状特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其他周围关节也可出现炎症。中医属“痹证”范畴，此病在中医文献中无系统论述，但有关该病的临床症状及治疗则散见于痹证、骨痹、肾痹等相关疾病。黄文政教授根据前贤理论，结合自身多年临床经验，认为本病与患者先天禀赋不足有关，因虚而邪至，患者肝肾阴虚基础上风湿热三气杂至，合而为痹，治疗予以清热祛湿通络，兼滋补肝肾，予四妙勇安汤合玉女煎加味。四妙勇安汤由银花，玄参，当归，甘草组成，此处治疗湿热痹痛之证力嫌不足，故又加狗脊，土鳖虫，牛膝，威灵仙，络石藤以滋补肝肾，疏筋止痛；以玉女煎清热滋阴，为助解毒之力，加蚤休，地骨皮，白薇；腰痛明显加寄生，豨莶草，鸡血藤；腰髋疼加威灵仙，络石藤，此与施今墨三藤一仙汤相似，还可加赤芍30g以凉血止痛。黄老在传统中医理论基础上，脉证合参，有是证便用是药，突出中医特色与优势，取得良好疗效。

2．系统性红斑狼疮性肾炎案

项某，女，26岁。初诊日期：2008年6月3日。

患者7年前患血小板减少性紫癜，1年前停用激素，后出现低热，双手指关节游走性疼痛，双膝关节肿痛，08年1月于天津某院查血沉82mm/h，血小板80×10*9/L，抗双链DNA（ds－DNA），抗Sm抗体升高，被诊断“系统性红斑狼疮”，后住院，并接受强的松，爱诺华治疗后好转。刻诊：低热，下肢沉重感，尿中泡沫多，舌红苔少，脉细数。查体：双下肢水肿，肾区无叩痛。尿蛋白定量：1.48g/24g。中医诊断为内伤发热，痹证，水肿，证属肝肾阴虚，热毒炽盛，瘀水互结。此为患者素体肝肾阴虚，久患紫癜，且长期激素治疗，火毒之邪攻伐，更伤及气阴，肝肾不足，阴虚火旺，虚火灼络，离经之血遂为淤滞，肾络瘀阻，发为本病。治宜益气养阴，清热解毒，活血利水，予四妙勇安汤合当归补血汤。处方：生黄芪30g，当归20g，金银花30g，玄参15g，炙首乌15g，生地25g，麦冬15g，知母12g，蚤休30g，怀牛膝15g，丹参30g，益母草30g，萆薢30g，生侧柏30g，川黄柏10g，砂仁10g，灯心草15g，马鞭草30g。7付，水煎服，日一剂。后一直以四妙勇安汤为主方随证加减，调整近2年，病情平稳，无明显不适症状，10年4月26日查尿蛋白定量：0.2g/24g。

按 该例狼疮性肾炎诊断明确，中医辨为内伤发热，痹证，水肿，病机为气阴两虚，热毒炽盛，血瘀水停。患者素体肝肾阴虚，久患紫癜，并长期激素治疗，火毒之邪攻伐，更伤及气阴，肝肾不足，阴虚火旺，热毒炽盛，久病入络，肾络瘀阻。黄老师治以益气养阴，清热解毒，活血利水，予四妙勇安汤合当归补血汤加减。黄老认为狼疮存在热毒瘀血，患者往往有血管炎表现，也存在血管内皮细胞损伤，而狼疮肾患者又往往合并有肾小球硬化及小管间质损伤，因此解毒化瘀法可防治狼疮性肾炎患者肾脏纤维化。治疗上，在四妙勇安汤基础上加丹参，益母草，当归，马鞭草，牛膝，加强活血化瘀作用；加蚤休，灯心草，清热解毒；加黄芪益气行血；出现寒厥，四末不温，予当归四逆加吴茱萸生姜汤以养血温经。诸法合用，临床有效。本例还提醒我们在治疗热毒湿瘀虚相合的狼疮肾患者应标本兼治，祛邪与扶正并重。

3．混合型结缔组织病？案

李某，女，51岁。初诊日期：2009年12月28日。

患者述腮腺反复肿胀半年，肘，腕，肩关节疼，晨僵明显，近半月口干，偶有口腔溃疡，曾发热，中西医治疗，效不显。09年12月于我院查：抗核抗体（+），滴度：1:800，ENA抗Sm抗体：弱阳性，血常规：各项均正常，风湿四项正常，免疫全项均在正常范围，尿微量白蛋白：21mg/L，上腹部CT示：左肾中部形态欠规则，左肾下极极低密度灶，脾门区多发结节状影，门腔静脉间软组织密度结节，建议增强CT检查。胸CT：双肺下叶轻度间质性炎症改变。考虑：混合型结缔组织病？刻诊：腮腺肿、硬，肘，腕，肩关节疼，晨僵明显，口干，舌红苔薄白，脉沉细。中医诊断为痹证，证属肝肾不足，瘀热互结。此为患者禀赋不足，肝肾阴虚，虚火灼络，离经之血遂为淤滞，瘀热互结，故见诸症。其气阴亏虚，热毒瘀血互结是为本病的病机特点。治宜补益肝肾，解毒，逐瘀，软坚散结，予四妙勇安汤合《千金》苇茎汤加味。当归15g，银花30g，玄参15g，生地15g，麦冬15g，知母10g，牛膝15g，炙首乌15g，桃仁10g，杏仁10g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，芦根30g，白茅根30g，夏枯草15g，浙贝15g，重楼15g，甘草15g，水煎服，日一剂。后一直以四妙勇安汤为主方随证加减，调整4月余，服药128剂，10年5月10日复诊：肘，腕，肩关节疼痛消失，双手关节肿胀，不疼，腮腺肿渐消，口干，眼干症状基本消失，抗核抗体（+），滴度：1:800。

    按 混合型结缔组织病(mixed connective tissue disease，MCTD)由Sharp等1972年首先报道。女性多见占80%，发病年龄以30岁左右多见。混合型结缔组织病属免疫性疾病，是一种以SLE，硬皮病，多肌炎或皮肌炎及RA样症状重叠为特征的风湿病综合征，有极高滴度的循环抗核抗体，发生肺的损害（肺间质病变）的几率高，其治疗及预后要根据病情的轻重和发展而定。中医辨为痹证，患者素体肝肾不足，阴虚火旺，虚火灼络，离经之血遂为淤滞，瘀热互结，发为本病。其气阴亏虚，热毒瘀血互结是为本病的病机特点。治宜补益肝肾，清热解毒，清肺逐瘀，软坚散结，予四妙勇安汤合《千金》苇茎汤加味。以四妙勇安汤清热解毒，苇茎汤清热活血化瘀，黄老临床常常桃、杏仁合用，芦、茅根并施，以加强清热、活血之力，加生地，麦冬，知母养阴清热，牛膝，炙首乌补益肝肾，夏枯草、浙贝软坚散结，重楼既可清热解毒，又助消肿散结。出现皮疹，辨证属血燥生风，予过敏煎加味化裁以养血祛风止痒。

综上而论，四妙勇安汤重用金银花为主药，取其清热解毒之功，玄参泻火解毒，当归养血活血散瘀，甘草清解百毒，四药合用，共奏清热解毒，活血止痛之效。现代药理研究认为，金银花有免疫抑制作用，可作为免疫抑制剂，诱导免疫耐受，避免急性排斥反的发生，使移植物得到保护，具有治疗移植排斥用，临床应用副作用小，可逐步取代现在临床使环孢菌素A等毒性大的免疫抑制剂，有很大的应前景^[2-4]。玄参有抗血小板聚集作用，可扩张血管，促进局部血液循环，当归能抑制血小板和红细胞积聚，当归多糖有免疫调节作用^[5]，甘草有肾上腺皮质激素作用，抗炎解毒作用显著。故推测^[6]此方具有抗炎，抑制血细胞凝聚，扩张血管，缓解血管痉挛，促进新生血管的生成和缺血损伤组织的修复，促进侧枝循环建立的作用。其疗效机制有待于临床和药理实验进一步验证。

参考文献：

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