陆群英   广西宁明县人民医院  （宁明  532500）

[关键词] 　糖尿病；胃轻瘫；西医；中医

糖尿病性胃轻瘫 Diabetic gastroparesis,DGP 又称糖尿病性胃麻痹或糖尿病性胃潴留，是继发于糖尿病基础上因胃主神经病变引起的以胃动力低下、排空延迟的临床综合征。主要症状为胃腔胀满、早饱、厌食、嗳气、恶心呕吐，为糖尿病常见的慢性并发症之一。属中医学“痞满、呕吐”范畴。自1958年Kassander首次提出DGP概念以来，GDP患者的数量随着糖尿病发病率的上升而增多，GDP占DM患者的 30 %～50 %^[1]。由于其发病机制尚未完全阐明,目前尚无特效药物缓解所有症状。近几年国内不乏中医和西医治疗DGP的临床报道，现在西医、中医中药治疗本病情况综述如下。

发病机制

1.1  神经损伤  DGP的发病机制目前尚不十分清楚。一般认为，DGP是由于迷走神经受到损害的结果。有学者观察到，糖尿病的胃排空延缓与糖尿病病程及眼、肾、神经损害密切相关，推测糖尿病患者的胃排空延缓可能与迷走神经、肌间神经受累有关^[2]。

1.2  高血糖  近年研究证实，空腹血糖与餐后血糖升高有碍胃运动，高血糖使胃排空延迟，抑制排空程度与血糖水平有关。陆广华等^[3] 观察76例血糖控制不良的糖尿病患者，有61.8 %存在胃排空延迟，而控制较好的31例糖尿病患者却无1例胃排空延迟，说明胃排空延迟确与高血糖有关。

1.3 其他  胃肠激素及其它激素对胃肠运动有广泛的调节作用。陈建等^[4] 发现，DGP患者的空腹血浆生长抑素和血管活性物质均有提高，且与胃半排空时间呈正相关。这2种激素均可抑制胃肠运动，是胃排空迟缓的原因之一。另外，幽门螺杆菌(Hp)与DGP的发生也有一定的关系。张春芳等^[5]检测197例DGP患者Hp感染率为78.8%，显著高于正常人群(P<0.01)。而203例没有DGP的糖尿病患者的感染率为46.3%，与正常人比较差异无统计学意义（P>0.05）。赵丽娟^[6]检测182例糖尿病DGP患者Hp感染率为78.6%,与正常人群比较差异有统计学意义（P<0.05），显著高于正常人群；而188例未合并DGP的糖尿病患者Hp感染率为46.2%，与正常人群比较差异无统计学意义。说明糖尿病患者Hp感染可能与合并DGP有关。

治疗

2.1  西医西药

2.1.1 基础治疗

2.1.1.1  饮食治疗   降低食物中的不消化纤维含量，少食多餐，侧重于液体和低脂饮食，可减轻胃轻瘫症状。

2.1.1.2  控制血糖 　严格地控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，能改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌。

2.1.2  药物治疗 　促动力药能改善DGP的症状，增加胃运动功能。

2.1.2.1   多巴胺受体拮抗剂

2.1.2.1.1  胃复安  对周围及中枢多巴胺受体均有拮抗作用，能促进胃排空，增强胃窦的收缩，使幽门扩张，协调胃幽门和十二指肠运动，并有中枢止吐作用。常用量10～20mg，3～4次/d，餐前或睡前口服，也可静脉滴注或肌肉注射。约有30%服用者出现锥体外系不良反应如嗜睡、智力下降、抑郁症等，不宜长期服用。

2.1.2.1.2  多潘立酮  为周围型多巴胺受体拮抗剂，不易通过血脑屏障，对神经系统不良反应较少，促进胃肠运动较胃复安强10余倍。临床上已替代胃复安，但长期应用则无效。

2.1.2.2  　胆碱能激动剂  

2.1.2.2.1  西沙必利  为甲苯酰胺的衍生物，能促进肌间神经丛节后神经元释放乙酰胆碱，增加胃肠蠕动收缩，调节胃和胆囊及直肠的排空，协调胃肠道括约肌的松弛与收缩。禁止某些抗真菌药或大环内酯类抗生素与西沙比利联用，可能导致糖尿病患者出现严重的室性心律失常及心电图的QT间期延长；低血糖反复发作或肾功能损害的糖尿病患者使用西沙比利，可增加心脏毒性的危险性。大剂量西沙比利每天60mg以上，同样可导致室性心律失常、QT间期延长、晕厥等不良反应。

2.1.2.2.2  莫沙必利  是新一代胃肠动力药，为高选择性5-羟色胺受体激动剂，通过激活胃肠道的胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-羟色胺受体，使之释放乙酰胆碱，产生上消化道促动力作用。莫沙必利与心脑组织中的多巴胺及5-羟色胺受体无亲和力，因而无相应的受体受抑制所引起的心血管不良反应和锥体外系综合征。邹祖倡等^[7]将莫沙必利与胃动素受体激动剂红霉素进行观察比较，发现其对胃肠道症状及胃排空时间的改善效果与红霉素相似，但莫沙必利对胃动素水平的降低效果更明显。常用剂量为5mg，3次/d，餐前30min服药。

2.1.2.2.3   红霉素  通过作用于靶器官上的动力素受体，增加血中胃动素水平而发挥作用，导致平滑肌收缩，具有明显促进胃肠动力作用，能提高食管下括约肌压力，从而加速胃排空。常用量250 mg,3～4次/d，口服。

2.1.3   胃电起搏治疗

2.1.3.1  体内胃电起搏 　是将起搏电极植入胃浆膜，用电直接刺激胃起搏点处的平滑肌。研究表明体内胃电起搏能纠正胃电紊乱，促进胃排空，改善临床症状。

2.1.3.2  体外胃电起搏   是根据胃起搏点的电活动可被外加电流刺激所驱动原理设计的，具有无创伤、费用低、操作简单的特点。临床研究也显示体表胃电起搏治疗能改善患者的早饱、上腹胀等症状，治疗后EGG的参数中正常慢波百分比、主频上升，说明经体表进行胃电起搏治疗在一定程度上能纠正患者胃电的紊乱状况，改善部分胃电参数。治疗过程中患者仅感腹部电极刺激处有针刺感或灼热感，停止治疗症状消失，无不良反应出现。因此体外胃电起搏为临床提供了一种新的治疗手段，但其作用机制尚不明确，可能的机制是胃电起搏纠正异常胃电节律，抑制异位起搏，协调餐后胃电机械。

2.1.4  手术治疗  严重的DGP(如顽固性的恶性呕吐)经以上综合治疗无效，并通过经内镜逆行胰胆管造影ERCP等特殊检查排除胆管及胰管梗阻者，可行手术治疗。有报道，胃大部切除术(包括胃窦、幽门)经皮内镜下空肠造口术及胃-空肠吻合术，直接经空肠营养等均获得较满意的疗效^[1]。

中医治疗

2.2.1  单味药的研究 　对单味药的研究甚少，孙恩予等^[8]用口服苍术浸膏治疗DGP15例，患者胃排空时间和胃窦收缩频率均有显著改善。

2.2.2 专方治疗  路杰云^[9] 认为DGP属“痞满、呕吐、痿证”范畴 ,气阴两虚是其主要病机，气虚血行无力，阴虚血行滞涩，均致血瘀，且贯穿本病始终。治宜益气活血，兼调脾胃，基本方为补阳还五汤，随证加减30例，有效率达86.7%。吴震东等^[10]用枳实消痞丸加味健脾和胃，行气消痞治疗DGP28例，有效率98.2%。方家选^[11]予补中益气汤加减以补中益气、升阳健脾，治疗DGP64例，总有效率93.75%。王巧云等^[12]用加昧四逆散以疏肝消痞、健脾和胃，治疗DGP56例，总有效率89.3％。黄红勤^[13]用丹参饮合二陈汤加减以理气祛瘀、健脾化湿，治疗DGP40例，总有效率90％。周旭生^[14]用半夏泻心汤加味以益气补中、泄热散结治疗DGP48例，总有效率达89.36％，而对照组总有效率仅70.8％。

2.2.3  辨证论治  宋恩峰等^[15]辨为2型：胃阴不足型，治宜麦门冬汤加减；脾胃虚弱型，治宜六君子汤加减。林绍志^[16]辨证分5型(饮食伤胃、肝气犯胃、胃阴不足、痰饮内停、脾胃虚弱)，以舒胃汤(青皮、木香、沉香、枳实、槟榔、黄连、大黄、沙参、麦冬、石斛)为基本方随证加减,共治疗36例，有效率达到88.9%。高志杨^[17] 将DGP分4型论治：①脾胃气虚型，治宜健脾运脾，升清益气，方药以参苓白术散化裁；②气阴两虚型，治宜益气养胃，生津和中，方药以生脉散合麦门冬汤化裁；③痰湿中阻型，治宜实脾驱痰，除湿降逆，方药以参苓白术散合小半夏汤化裁；④气机郁滞型，治宜扶脾疏肝，理气和胃，方药以小柴胡汤合痛泻要方化裁；韩兴成^[18] 将DGP分4型论治：①阴虚胃热型，治以清热泻火，养阴生津；②肝郁脾虚型，治以疏肝健脾；③肝胃不和型，治以疏肝和胃；④脾胃虚弱型，治以健脾益胃。周荫^[19] 则将DGP分6型论治：①脾胃虚弱证，治以补气健脾，升清降浊，方用补中益气汤加减；②肝郁气滞证，治以疏肝理气，健脾和胃，方用柴胡疏肝散加减；③胃阴不足证，治以滋水涵木，和胃降逆，方用一贯煎加味；④饮食停滞证，治以消食和胃，行气消痞，方用保和丸加减；⑤气滞血瘀证，治以疏肝理气，活血化瘀，方用血府逐瘀汤；⑥气虚阳微证，治以温补脾胃，方用补气运脾汤加减。

2.2.4   中西医结合研究：临床上还有利用红霉素以及西沙必利、莫沙必利、吗丁啉等具促胃动力作用的药物，联合中医药的综合治疗，亦取得较好的疗效。刘彩霞等^[20]观察四磨汤联合红霉素治疗DGP，总有效率治疗组达86．11％。罗有辉等^[21]观察半夏泻心汤合增液汤配合枸橼酸莫沙必利治疗DGP，总有效率达95．56％。

2.2.5  针刺治疗  针刺治疗对本病同样有效，尤其对食入即吐，不能服药者更适合。李焕福^[22]以针刺治疗DGP68例,取足三里、内关、中脘、胃腧、三阴交等穴位，施以平补平泻法，留针30min，疗程10～20d，治愈37例(54.4%)，好转28例(41.2% )，无效3例(4.4%)。莫睿等^[23]用健脾和胃、理气通降法针刺取穴，内关、中脘、足三里、公孙，均为22例。6d为1个疗程，休息1d，共4个疗程，总有效率90.2%。

2.2.6   其他治疗  临床也有散在报道用耳穴贴压、中药外敷穴位、激光照射穴位及一些民族医药等方法治疗本病。如任凤怡^[24]用苍术散敷神阙穴治疗本病40例,疗效优于西沙必利,并发现有一定的降血糖作用。于凤泉等^[25]则用低能量氮-氖激光照射足三里治疗DGP30例,有效率达93%。明显优于胃复安治疗组,不失为治疗DGP的一种新途径。蔡敬宙等^[26]用耳穴贴压治疗DGP,有效率达91.7%。少数民族医药是我国宝贵的智慧结晶，白桦等^[27]用藏药奇正洁白丸治疗DGP21例，有效率达95.2%。朱红梅^[28]用壮医药线点灸配合壮药治疗DGP,也取得良好疗效。

3  问题与展望

   目前，DGP的临床研究仍有许多问题。首先是DGP的发病机制还不明确，诊断标准和疗效标准尚不统一，缺乏一种对胃内容物进入小肠的压力和其变化进行评估的简便易行、无创性、灵敏、可靠的方法。多数研究缺乏长期的大样本、多中心、随机双盲对照临床试验，可靠性不足。中医对该疾病尚无统一病名，辨证分型急需客观化、标准化。随着对DGP的更加重视,随着检查方法的增加和进步，对其发病机制进一步深入研究,有助于该病的诊断。鉴于中西医在思维逻辑上的差异性，可以把临床验证有效的中医疗法与现代医学相结合，从而制定更具疗效、更有针对性的治疗方案，提高临床诊疗水平。

[ 参 考 文 献 ]

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      作者：陆群英（1972-），主治医师，广西宁明县人民医院内科，从事临床内科治疗。