甄丹    冯湘平

        （ 天津市洪湖医院 ，天津，邮编：300131）

摘要  目的：探讨急性缺血性卒中(AIS)与短暂性脑缺血发作(TIA)患者D-二聚体 (DD)及抗凝血酶III(ATIII)的水平。方法：测定急性缺血性卒中90例、短暂性脑缺血发作83例的D-二聚体、抗凝血酶III。80例健康体检者作为对照。结果：急性缺血性卒中组、短暂性脑缺血性发作组、健康对照组的D-二聚体水平分别为(0.74±0.08)mg/L，(0.55±0.02)mg/L，(0.20±0.01)mg/L，前两组患者的D-二聚体与对照组比较具有显著性差异（P<0.01,P<0.05）；抗凝血酶III分别为(72.11±10.15)%，(79.55±8.42)%，(89.21±5.51)%，前两组患者的水平与对照组比较具有显著性差异(P<0.05)；D-二聚体与抗凝血酶III无相关性。结论： D-二聚体、抗凝血酶III水平与急性缺血性卒中和短暂性脑缺血性发作密切相关。DD是AIS 和TIA的一个独立危险因素。动态观察AIS和 TIA患者的 DD、ATIII，有助于患者病情轻重程度的判定和了解AIS和TIA患者凝血与抗凝的情况，及时调整抗凝治疗，以便进一步改善脑梗死的预后。

关键词  急性缺血性卒中；短暂性脑缺血发作；D-二聚体；抗凝血酶III。

Study on the value of Plasma D-dimer and Antithrombin III  between the patients with acute is chemic stroke(AIS) and transient is chemic attacks(TIA).  Zhen Dan, Feng Xiangping// TianJin  Honghu  Hospital, (TianJin ,300131,China)

Abstrack  Objective: In order to study the value of D-dimer(DD) and Antithrombin (ATIII) with acute is chemic stroke ( AIS) and transient is chemic attacks (TIS) . Methods:We selected 90 patients with AIS (group 1), 83 patients with TIA (group 2) and 80 healthy persons  as normal control (group 3). Examing the value of DD and ATIII in the three groups. Results: The value of DD  in the three groups were respectively(0.74±0.08)mg/L，(0.55±0.02)mg/L，(0.20±0.01)mg/L.The value of DD in the group 1 and group 2  was markedly different from group 3 (P< 0.01,P<0.05). The results of ATIII were separately(72.11±10.15)%，(79.55±8.42)%，(89.21±5.51)%.The value of platelet in group 1 and group 2 were different group 3(P<0.05).DD is not correlated with the value of ATIII. Conclusion: It is suggested that the risk of TIA and artereosderotic AIS may be correlated with the high value of DD and the low value of ATIII. DD may be a dependent dangerous factor of AIS and TIA. It will helps to evaluate the severe extent of AIS and TIA and  give a anticoagulation treatment as soon as impossible to improve the prognosis of  AIS and TIA through monitoring the DD of AIS and TIA patients successively.

Key words   Acute is chemic stroke (AIS); Transient is chemic  attacks (TIA); D-dimer(MPV); Antithrombin(ATIII).

急性缺血性卒中（AIS）和短暂性脑缺血发作(TIA)都是动脉急性部分闭赛或完全闭赛的临床后果，血管内血栓的形成是主要的发病基础。D-二聚体(DD)是血栓形成的关键因素，而抗凝血酶III(ATIII)是抗凝活化的一个重要指标。近几年国内外对D-二聚体、抗凝血酶III的参考值在脑梗死、心肌梗死的改变与意义一直存在着争议。为此，我们检测了一组急性缺血性卒中(AIS)及短暂性脑缺血发作(TIA)患者的D-二聚体(DD)和抗凝血酶III(ATIII)水平，现报道如下：

1        资料与方法

1.1 病例选择   入选病例为洪湖医院内科2007年1月~2009年12月住院的患者，其中急性缺血性卒中组90例，经头颅CT或MRI确诊，排除心源性栓塞和其他动脉性疾病脑卒中，其中男57例，女33例，平均年龄（64.7±17.2）岁。短暂性脑缺血发作组83例，头颅CT或MRI未见缺血病灶，其中男44例，女39例，平均年龄（60.7±14.2）岁。急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作均符合第四界全国脑血管病学术会议通过的诊断标准^[1]。排除严重肝肾疾病、肿瘤、糖尿病、血液病、自身免疫性疾病和最近3个月内服用雌激素的患者以及近2月内服用降脂、抗凝、抗血小板治疗药物的临床患者；对照组80例。为体检的健康人群，其中男47例，女33例，平均年龄（58.2±14.5）岁，三组的年龄比较采用配对t检验，性别采用X²检验，急性缺血性卒中与对照组年龄比较无明显性差异（t=1.96,P>0.05），性别组成比较无显著性差异（X²=1.74,P>0.05）。短暂性脑缺血发作与对照组年龄比较无显著性差异（t=0.88,P>0.05），性别组成比较无显著性差异（X²=0.92,P>0.05）。

1.2 方法  (1)凝血指标测定:所有患者急性发作24小时内采集肘正中静脉血2ml，枸橼酸钠抗凝剂抗凝，使用NycoCard  Reader  II仪采用胶体金法测定血浆DD，血浆DD正常值为0-3mg/l;ATIII活性和凝血四项测定使用法国STAGO全自动血凝仪，ATIII活性测定采用发色底物法，ATIII活性正常值为85%~130%。（2）血常规测定： 测定仪器为Coulter Gen·S system 2全自动血细胞分析仪，所用试剂是由Coulter公司提供的原装配套试剂，质控品由卫生部临检中心提供。

1.3 统计学处理 统计学分析采用统计软件SPSS 10.0 For Windows,剂量资料以均数±标准差（ ±s）表示，两组间比较采用配对U检验，TIA组合及性卒中组平均血小板体积（MPV）及血小板技术水平采用直线相关分析。

2  结果

2.1  急性缺血性卒中组、短暂性脑缺血发作组与对照组的DD 、ATIII的水平比较（详见表1）。

急性缺血性卒中组、短暂性脑缺血发作组DD水平明显高于对照组（P<0.01）；

急性缺血性卒中组ATIII水平明显低于对照组具有显著性差异（P<0.01）；

短暂性脑缺血发作组ATIII水平低于对照组具有差异性（P<0.05）；

急性缺血性卒中组、短暂性脑缺血发作组的DD、ATIII水平比较具有差异性（P<0.05）。

          表1   三组DD、  ATIII水平

   a:P<0.01     b:P<0.05 与对照组比较

2.2  急性缺血性卒中组D-二聚体水平与抗凝血酶III水平相关性分析；短暂性脑缺血发作组D-二聚体水平与抗凝血酶III水平相关性分析。

急性缺血性卒中组DD与ATIII水平无相关性（r=0.12,P>0.05）；

    短暂性脑缺血发作组DD与ATIII水平无相关性      （r=0.23,p>0.05）。

3             讨论

动脉粥样硬化是一种在有平滑肌的大、中动脉的病变，以内皮功能障碍、血管炎症以及脂质、胆固醇、钙和细胞碎片等沉积于血管内膜为特征。在动脉粥样硬化的基础上，血管壁内血栓形成，血管胶原暴露与血小板接触面增加，易导致血管内血栓形成，在这一过程中D-二聚体的功能起决定作用^[2]。DD在所有凝血和纤维蛋白溶解激活的情况下产生。DD的水平可以早期测到，其水平升高多见于弥漫性血管内凝血（DIC）、血栓性疾病、严重脓毒症、妊娠、肝脏疾病、外科手术、创伤和实体瘤等。DD是实体肿瘤患者淋巴血管侵犯的重要临床标志^[3]。血浆D-二聚体(DD)可用于筛查血栓性疾病，在排除DIC或严重脓毒症时，DD升高可能提示微循环血栓或细胞外纤维蛋白重塑^[4]。本研究中AIS、TIA患者存在凝血和纤维蛋白溶解功能紊乱。Martin^[5] 等提出急性心肌梗死之前就存在平均血小板体积的增大和血小板计数的计数减少，而且可持续到梗死后6周左右。Ó Malley^[5]的研究表明急性心肌梗死有类似变化。国内亦有文献报道，急性脑梗死超早期的神经功能损伤，D-二聚体起了一定作用，D-二聚体的增加和抗凝血酶III的减少是造成梗死的独立因素之一^[6]。本组研究结果显示，急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作的病人较对照组的D-二聚体升高，抗凝血酶III显著下降，因而说明急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作病人D-二聚体处于活化状态，并且较对照组显著升高，所以D-二聚体升高是急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作的一个重要的危险指标^[7]。D-二聚体升高的原因可能是急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者抗凝血酶III大量消耗，D-二聚体反应性增大。至于确切的机制，目前尚不清楚。近年研究发现高血脂症，动脉粥样硬化患者骨髓巨核细胞DNA、核倍体数明显增加^[8]。动脉粥样硬化是脑梗死、心肌梗死的病理基础，提示在动脉粥样硬化患者动态监测D-二聚体的变化情况，可作为急性缺血性卒中和短暂性脑缺血发作病情动态观察、药物疗效及预后判断的观察指标。综上，血浆D- 二聚体和ATIII水平及变化可作为监测TIA、AIS病情严重程度和疗效的指标，与其预后相关。关于TIA、AIS患者DD、ATIII改变的内在机制，以及确定给予TIA、AIS患者抗凝治疗的指征和意义上代进一步研究。

参考文献

     [1]李文忠。1995年中华神经科学会全国第四届脑血管病会议通过各类脑血管病诊断要点[J]。中华神经精神科杂志，1996，12（1）：29。

     [2]任艳，唐力，聂迎雪，宋平梅，任卫东。动脉粥样肝硬化与短暂性脑缺血发作的相关性，中国动脉硬化杂志，2003，11：63-65。

     [3]Taguchi Q ,Gabazza EC, Yasui  H,et al.Prognostic  significance  of plasma  D-dimer  levels in patients  with lung cancer[J]. Thorax ,1997,52(6):563-565.

[4]Querol-Ribelles JM，Tenias JM，Grau E，etal.Plasma D-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquiredpneumonia[J].Chest,2004,126(4):1087-1092.

[5]Ó Malley  T,Langhorne  P,Etlon  RA, et al.Platelet  size  in stroke  patients[J]. Stroke ，2000，26（6）：995-999   .

     [6]蔡松泉。急性进行性脑梗死的DD- 二聚体的变化[J]。卒中与神经疾病，2009，6（3）：182-183.

      [7]Elder  A,Avitzour  M,hunaa  R,et  al.Prediction  of heamorrhagic  diathesis  in  thrombocytopenia by mean platelet volume[J].BJM,2007,285:397-400.

     [8]Kristensen SD.Megakaryocytes  anf atherosclerosis[J]. Clin  Sci  Colch,2002,82(4):353-355.

  作者单位：天津市洪湖医院，天津，邮编：300131

通讯作者： 甄丹   

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