周中¹         指导老师：周福贻²

（1江苏省中西医结合医院骨伤科，南京210028    2江苏省中医院骨伤科，南京 210029）

股骨头坏死是临床常见的顽疾,致残率高, 尤其是青壮年,受到年龄的限制往往不能进行适时地人工关节置换,严重影响患者的生存质量。周福贻教授在长期的临证中总结出中药系列“健骨活血汤”治疗非创伤性股骨头无菌性坏死的方法，临床上收到良好的效果,现总结如下。

一、股骨头无菌性坏死的病因病机——本虚标实

股骨头无菌性坏死在中医中是指“骨蚀”、 “骨萎”，髋关节的疼痛和行走障碍是其主要表现，究其发病原因，从临床所见，一般可分为创伤性和非创伤性，前者多见于股骨颈骨折、股骨头骨折、髋臼骨折及髋关节脱位等；后者常见于长期或过量使用糖皮质激素、酗酒、痛风、高凝血症及减压病等。在非创伤性患者中尤以糖皮质激素和酗酒所致最为常见。周教授认为本病的起因，皆与肝肾的盛衰和气血的运行及盛衰有关， “肝主筋，肾主骨，骨生髓”， 肾水能充髓益精，滋养筋骨，使筋骨劲强，筋脉和顺。若肾水不足，骨髓失充，则筋骨衰弱，生长无力。《灵枢》曰：“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”气血有滋养和运行敷布精微之功能，气血充盈则运行有力，气至煦之，血至濡之。气血不足则运行无力，敷布失司。股骨头部位属髀枢，为气血罕到之处，一旦损伤，调治尤为困难。所以肝肾亏损，气血不足，损伤的骨端失去滋养，是造成本病的主要原因。筋骨既依赖肝肾精血的充养，又依赖肾阳的温煦。肝肾精亏，肾阳虚，气血运行不畅，瘀毒内结，不能充养温煦筋骨，使得筋挛、骨枯。因此其主要机理还是本虚标实，本虚是指肝肾亏虚，标实是气滞血瘀，且标本互为影响，正如喻嘉言曰“新伤邪实，久病正虚，久病多瘀”。所以概括地讲其病因病机主要为肾虚血瘀。若外感邪实，又可演为虚实夹杂。

二、对疼痛原因的认识——虚、瘀、风和痰

疼痛是股骨头无菌性坏死的主要症状之一，其所以发生疼痛，原因很多，但股骨头无菌性坏死所出现的疼痛为功能性疼痛，即疼痛多出现在站立、行走负重时，卧床或休息后疼痛即可消失和缓解。其原因有四:第一由于肝肾亏损、气血不足，筋骨萎弱，支撑无力所致，常见的激素性和酒精性的股骨头坏死，激素和酒精其实也是一种“药邪”，所谓“邪之所凑，其气必虚”“血不濡内，气不卫外”而发为疼痛，这一原因的疼痛往往被忽视，事实上是股骨头无菌性坏死疼痛的主要原因，贯穿疾病的始终；第二是由于气滞血瘀所致,所谓“瘀不去，新难生”、“瘀去，则新生”，由于气血不足,运行乏力，加之“药邪”的作用而发为血瘀气滞, “不通则痛，通则不痛”，故新骨难以形成，修复不佳表现为股骨头溶骨样变化，疼痛明显；第三，本病的发生发展，有着漫长的迁延过程，相当一部分是由于误诊而耽误了治疗，喻嘉言曰“新伤邪实，久病正虚”，本病为虚损之症，风邪乘虚而客，故出现疼痛，呈现虚实夹杂之证候。《仙授理伤续断秘方》云：“伤痛久而不愈，风损也。” 临床表现为持续性疼痛且不因休息或不负重而减轻，故此持续性疼痛是精气亏损兼感风邪而以邪实为主的症候，遣方用药辅以祛风除湿之剂，如威灵仙、羌活、防风、独活、秦艽、等疏风通络。第四乃痰作祟,所谓“怪病皆因痰”，中医认为高脂血症是血中之痰浊，瘀血之形成与痰浊相关，痰湿痹阻，骨失肾阳之温濡，痰凝气滞，故疼痛。往往得温则缓，遇寒则甚。

三、集古今之学说，注重辨证和辨“期”相结合

周教授在辨证论治的同时，还注重运用现代医学的研究成果，激素性股骨头坏死和酒精性股骨头坏死的病理机制主要是其血液流变学的改变和骨内压的变化，主要病理变化是骨内脂肪滴颗粒增加，血脂增高，骨内压上升，血粘度增加，静脉回流淤滞，导致股骨头动脉灌注不足，发生缺血坏死，并得到了动物模型的证实。在用药上根据临床检查的结果适当予以重用或减量。根据股骨头无菌性坏死的Ficat分期对病情进行评估，I期属早期以活血化瘀为主，辅以补益肝肾；II期以补益肝肾为主，辅以活血化瘀；III期、IV期以补益肝肾，清风化痰，活络止痛为主，必要时辅以手术治疗。

四、辨证论治,案例举偶

1、患者李×，男，26岁，2008年6月因患顽固性皮肤疾病在外院予以口服强的松片治疗，每日口服10mg，连续用药1个月，一年后感觉左髋部疼痛，当时未予重视，渐至跛行，行走时明显疼痛，休息后好转，2009年7月X线证实为左侧股骨头无菌性坏死，FicatII期，证见全身乏力，左髋疼痛，活动受限，内外旋试验阳性，舌淡紫，苔薄，脉涩，辨证当属气滞血瘀，肝肾不足。治疗予以活血化瘀，补益肝肾，方以自拟I号健骨活血汤加味。药用： 桃仁12g、红花12g、党参15g、黄芪30g、熟地12g、当归12g、白芍12g、川芎12g、续断15g、杜仲15g、鹿角霜12g、苁蓉10g、补骨脂15g、鸡血藤15g、怀牛膝15g、陈皮6g、木香10g 。水煎，日服一剂，同时嘱拄双拐，患肢避免负重,禁忌烟酒。服用21剂后疼痛明显好转，继服80剂后疼痛消失，再嘱扶杖半年后活动自如，X片示股骨头坏死灶消失。

按：激素性股骨头坏死，往往被忽视，有的长期服用容易掩盖疼痛症状，延误了诊断和治疗，本例虽然用药时间短，但量大导致了股骨头缺血性坏死。年轻患者，根据辨证属以气滞血瘀为主，FicatII期，，兼有肝肾亏虚，治疗予以活血化瘀，补益肝肾。方中重用活血补血行气，八真汤加味成方，“气为血之帅，血为气之府”，血得气则行，故重用黄芪，伍以党参补中益气，木香、陈皮健脾和胃行中，以助生化之源；熟地、当归、白芍、川芎四物滋阴养血、填精生髓；续断、杜仲益肝肾、强筋骨；鹿角霜、苁蓉、补骨脂温肾补精；鸡血藤补血行血、通经活络；怀牛膝乃引经药以引药下行；川芎辛香之品，能通达四肢，使诸药补而能通，不致有粘腻之虞。诸药合用相得益彰，以达瘀去、骨生、筋强之目的。研究认为烟酒严重影响股骨头之血运，故禁忌之，这一点非常重要，往往为医生和病人所忽视，减少股骨头的负重有利于骨结构的重建和修复。这两点虽然不是药物治疗，但周老特别强调其在治疗中的重要作用。

2、患者赵××，男，43岁，无外伤史，因右下肢疼痛伴活动受限2年门诊就诊。两年前因右下肢疼痛伴活动受限当地医院诊断为腰椎间盘突出症而予以口服“中药土方”治疗，症状不见好转，且出现明显跛行，右下肢抽痛，右髋不能屈曲。查体示右髋关节内外旋转障碍，屈曲30度，腹股沟处明显压痛，骨盆X片示右侧股骨头坏死（FicatⅢ期），MRI示双侧股骨头坏死。舌淡白，苔薄，脉沉细。追问患者每日饮白酒300克以上，饮酒史15-20年，每天抽烟至少20支。诊断为酒精性股骨头坏死，辨证当属肝肾亏虚，气血瘀滞。治疗予以补益肝肾为主，活血化瘀。方以自拟II号健骨活血汤加味。狗脊15g、肉桂10g、骨碎补15g、续断10g、怀牛膝15g、筋骨草15g、紫河车10g、黄芪30g、白术12g、当归12g、延胡索10g、陈皮10g、郁金10g、独活15g、白芷10g、血竭10g。。水煎，日服一剂，同时嘱拄双拐，患肢避免负重,禁忌烟酒和辛辣粘腻之品。服用56剂后疼痛明显好转，继服半年后疼痛进一步改善，但未能消失，再嘱扶杖1年后 X片示右股骨头坏死灶未见加重，左侧股骨头病灶消失。

按：酒精性股骨头坏死是最容易被误诊的，易被忽视,往往病程长，得不到及时的治疗，患者表现有高脂血症，中医认为高脂血乃“血之污浊”，酒精事实上可以看做是经口的“外邪”，现代医学认为是肝脏的酶系统不能胜任酒精的代谢导致血脂的异常，肝肾之虚使然，所谓“正气存内，邪不可干”，污浊之血致血脉痹阻，故治疗上着重于补益肝肾、祛除瘀阻，本例有肾阳虚之表现故兼以散寒止痛。方中狗脊、肉桂、骨碎补、续断、怀牛膝、筋骨草温阳益肾，强筋壮骨；独活、白芷散寒湿、消肿痛；当归、延胡索、血竭祛瘀镇痛；陈皮、郁金开郁行气；紫河车、黄芪、白术健脾燥湿，补益气血。全方补肝肾、益气血、散寒湿、温经脉、强筋骨。本病病程长, “久病必虚,久病必瘀”,其本在肝肾亏虚,筋骨失养，肾阳不足则经脉不得温。祛除污浊之血,促进新骨再生是本病的治疗目标,因此如何减缓股骨头的坏死进程，甚至不使其进一步恶化是治疗本病的关键，就是治疗有效的标志。同时拄杖减轻股骨头的负担，有利于防止和减轻股骨头的塌陷。

总之，周老认为本病的发展过程中，肝肾亏虚，气血瘀滞脉络在疾病的发生中起着非常重要的作用，并始终贯穿疾病的全过程 ，本病虚实夹杂，兼有风、痰、湿，治疗比较棘手，但只要把住关键所在，临床不难收到良好疗效。治疗过程中特别要注意禁忌烟酒和使用拐杖保护患髋，其在治疗中的作用不容忽视，对疗效起着重要的作用，应引起重视。