孙凤平¹ 王万智²

(1.成都中医药大学临床医学院 2.成都中医药大学基础医学院)

摘要：胸痹是指以膻中或左胸部憋闷、疼痛为主要表现的一种病证，《金匮要略》以《黄帝内经》理论为指导，采用补气温阳、行气散寒、化痰去水、活血逐瘀法治疗胸痹心痛，对临床治疗胸痹具有重要指导意义。

关键词：胸痹 补气温阳、行气散寒、化痰去水、活血逐瘀 指导意义

胸痹是以心脉痹阻不畅为主要病机，以膻中或左胸部憋闷、疼痛为主要表现的一种病证，轻者仅感胸部沉闷、隐痛或胸前不适，重者疼痛剧烈、胸痛彻背，背痛彻心。《黄帝内经》曰：“痹者，闭也”。《金匮要略》最早提出了胸痹之名。《金匮要略》曰：“夫埋当取太过与不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，则其阴弦故也”。即，上焦阳虚，下焦阴寒内盛，水寒之气上冲，闭阻心脉，心阳不通，不通则痛。综观仲景书《金匮要略》对该病的治疗，不外乎“标本同治，急则治标”。在谴方用药方面，分别有栝楼薤白白酒汤，栝楼薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤，人参汤，茯苓杏仁甘草汤，橘枳姜汤，薏苡附子散，桂枝生姜枳实汤，乌头赤石脂丸等方。观其用药配伍，皆乃补气散寒，行气通阳，化痰逐淤也。寒性凝滞，不通则痛，水气内停，上攻于心，寒水相接，闭阻心脉。水饮内停，日久聚湿生痰，痰瘀互结。寒、水、痰、瘀，皆为胸痹心痛的病理因素。纵观方药，可分为补气温阳、行气散寒、化痰去水、活血逐瘀四类。下面分而述之。

1.补气温阳药。人参，性味方面，《本草备要》：生，甘苦，微凉；熟，甘，温。归经方面，《本草汇言》：入肺、脾二经。功用主治方面，《本经》：主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。《药性论》：主五脏气不足，五劳七伤，虚损瘦弱，吐逆不下食，止霍乱烦闷呕哕，补五脏六腑，保中守神。消胸中痰，主肺痿吐脓及痫疾，冷气逆上，伤寒不下食，患人虚而多梦纷纭，加而用之。《本草蒙筌》：定喘嗽，通畅血脉，泻阴火，滋补元阳。甘草，性味方面，《本经》：味甘，平。《珍珠囊》：生甘，平；炙甘，温。归经方面，《汤液本草》：入足厥阴、太阴、少阴经。《雷公炮制药性解》：入心、脾二经。《本草经解》：入手太阴肺经、足太阴脾经。功用主治方面，《本经》：主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。《别录》：温中下气，烦满短气……。《药性论》：主腹中冷痛，治惊痫，除腹胀满；补益五脏；制诸药毒；养肾气内伤，令人阴(不)痿…….。《日华子本草》：安魂定魄。补五劳七伤，一切虚损…….。《珍珠囊》：补血，养胃。干姜，性味方面，《本经》：味辛，温。《药性论》：味苦辛。归经方面，《本草经解》：入肝、肺、肾经。《得配本草》：干姜，入手少阴、足太阴经气分；炮姜，入足太阴经血分。功用主治方面，《本经》：主胸满咳逆上气，温中……。生者尤良。《药性论》：治腰肾中疼冷，冷气……开五脏六腑…….主温中……病人虚而冷，宜加用之。《日华子本草》：消痰下气，治转筋吐泻，腹藏冷，反胃干呕，瘀血，扑损，止鼻洪，解冷热毒，开胃，消宿食。《主治秘要》:通心气，助阳，去脏腑沉寒，发诸经之寒气，治感寒腹痛。《长沙药解》：燥湿温中，行郁降浊，下冲逆，平咳嗽，提脱陷，止滑泄。白术，性味方面，《本经》：味苦，温。归经方面，《神农本草经》：气味甘温，无毒。《本草蒙筌》：入心、脾、胃、三焦四经。功用主治方面，《本经》：主风寒湿痹……。《药性论》：主大风顽痹，多年气痢，心腹胀痛，破消宿食，开胃，去痰诞，除寒热，止下泄……。《日华子本草》：治一切风疾，五劳七伤，冷气腹胀，补腰膝，消痰，治水气，利小便，止反胃呕逆……。《本草衍义补遗》：有汗则止，无汗则发。 能消虚痰。生姜,性味方面，《别录》：味辛，微温。《医学启源》：性温，味甘辛。归经方面，《雷公炮制药性解》：入肺、心、脾、胃四经。功用主治方面，《本经》：去臭气，通神明。《珍珠囊》：益脾胃，散风寒。《药性论》：主痰水气满，下气；生与干并治嗽，疗时疾，止呕吐不下食。《食疗本草》：除壮热，治转筋、心满。止逆，散烦闷，开胃气。《本草拾遗》：汁解毒药，破血调中，去冷除痰，开胃。《日用本草》：治伤寒、伤风、头痛、九窍不利。附子，性味方面，《本经》：味辛，温。《别录》：甘，大热，有大毒。归经方面，《本草经疏》：入手厥阴、命门、手少阳，兼入足少阴、太阴经，亦可入足太阳。《本草再新》：入心、肝、肾三经。功用主治方面，《本经》：主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。《本草备要》：补肾命火，逐风寒湿。川乌,性味方面，《医学启源》：气热，味大辛。《东医宝鉴》：性大热，味辛甘，有大毒。《医家心法》：辛，温，大毒。归经方面，《要药分剂》：入脾、命门二经。《本草撮要》：入手厥阴、少阴经。功用主治方面，《珍珠囊》：去寒湿风痹、血痹。王好古：补命门不足，肝风虚。《纲目》：助阳退阴，功同附子而稍缓。赤石脂，性味方面，《本经》：味甘，平。《别录》：味甘酸辛，大温，无毒。《长沙药解》：味甘酸辛，性涩。归经方面，《本草衍义补遗》：赤入小肠，白入大肠。《本草经疏》：入手阳明，兼入手、足少阴经。《本草新编》：入脾与大肠。功效主治方面，《本经》：主黄疸，泄痢，肠澼脓血，阴蚀下血赤白，邪气痈肿，疽痔恶疮，头疡疥瘙。《别录》：主养心气，明目，益精，疗腹痛泄澼，下痢赤白，小便利，及痈疽疮痔，女子崩中、漏下、产难、胞衣不出。
《药性论》：补五脏虚乏。《本草纲目》：补心血，生肌肉，厚肠胃，除水湿，收脱肛。《本草汇言》：渗停水，去湿气，敛疮口，固滑脱，止泻痢肠澼，禁崩中淋带。蜀椒，性味方面，《本经》：味辛，温。《药性论》：味苦辛，有小毒。归经方面，《本草纲目》：手、足太阴，右肾命门气分。③《本草新编》：入心、脾经。功用主治方面，《本经》：主风邪气，温中，除寒痹，坚齿发，明目。主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。《别录》：……利五脏,除六腑寒冷……《药性论》：治恶风，遍身四肢顽痹……疗腹中冷痛。《本草纲目》：散寒除湿，解郁结，消宿食，通三焦，温脾胃，补右肾命门，杀蛔虫，止泄泻。

2.行气通阳药。 薤白，性味方面，《木经》：味辛，温。《别录》：苦，温，无毒。归经方面，《本草经解》：入足厥阴肝经、手太阴肺经、手少阴心经。在功用主治方面，《本经》：主金疮疮败。《本草纲目》：治少阴病厥逆泄痢，及胸痹刺痛，下气散血，安胎，温补助阳道。《本草衍义》：《千金》治肺气喘急用薤白，亦取其滑泄也。《长沙解药》：薤白，辛温通畅，善散壅滞，故痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清。《本草求真》：薤白，辛则散，散则能使在上寒滞立消；味苦则降，降则能使在下寒滞立下；气温则散，散则能使在中寒滞立除；体滑则通，通则能使久痼寒滞立解。是以下痢可除，瘀血可散，喘急可止，水肿可敷，胸痹刺痛。《纲目》：治少阴病厥逆泄痢，及胸痹刺痛，下气散血，安胎,补助阳道。枳实，性味方面，《本经》：味苦，寒。《药性论》:味苦辛。归经方面，《雷公炮制药性解》:入心、脾二经。《本草经疏》:入足阳明、太阴经。《本草再新》:入肝、脾二经。功用主治方面，《本经》:主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏。《别录》:除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。《主治秘诀》：主心痞，化心胸痰，消食，散败血，破积坚。《本草再新》:破气，化痰……。厚朴，性味方面，《本经》：味苦，温。《别录》:大温，无毒。归经方面，《本草经疏》:入足太阴，手足阳明经。《本草经解》:入足厥阴肝经、手少阴心经。功用主治方面，《本经》:主中风伤寒，头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。《别录》:温中益气，消痰下气，霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止……。《药性论》:主疗积年冷气，腹内雷鸣，虚吼，宿食不消，除痰饮，去结水，破宿血，消化水谷，止痛。大温胃气，呕吐酸水。主心腹满，病人虚而尿白。陈皮，性味方面，《本经》：味辛，温。归经方面，《品汇精要》：行手太阴、足太阴经。《雷公炮制药性解》：入肺、肝、脾、胃四经。功用主治方面，《本经》：主胸中瘕热、逆气，利水谷，久服去臭，下气。《药性论》：治胸膈间气，开胃，主气痢，消痰涎，治上气咳嗽。《日华子本草》：消痰止嗽，破癥瘕痃癣。《医学启源》：去胸中寒邪，破滞气，益脾胃。《日用本草》：橘皮，能散能泻，能温能补，能消膈气，化痰涎，和脾止嗽，通五淋。《本草纲目》：橘皮，苦能泻能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。《草经疏》：橘皮，……泄，温能通行，则逆气下，呕咳止，胸中瘕热消矣。杏仁，性味方面，《本经》：味甘，温。《本草正》：味苦辛微甘。归经方面，《汤液本草》：入手太阴经。《滇南本草》：入脾、肺二经。《雷公炮制药性解》：入肺、大肠二经。功用主治方面，《本经》：主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。《药性论》：治腹痹不通，发汗，主温病。 治心下急满痛，除心腹烦闷，疗肺气咳嗽，上气喘促。《主治秘诀》云，润肺气，消食，升滞气。 《滇南本草》：止咳嗽，消痰润肺……

3.化痰去水类药。栝楼，《日用本草》：味苦，平凉，无毒。《本草衍义补遗》曰：甘，润。在归经上，《本草汇言》和《本草新编》等都共同认为归入肺、少阴经。在主治方面，《别录》：主胸痹。《品汇精要》：消结痰，散痈毒。《本草纲目》：润肺燥，降火。治咳嗽，涤痰结，利咽喉，消痈肿疮毒。半夏，性味方面，从《本经》、《别录》、《药性论》、《日华子本草》、《医学启源》总结，味辛，温，有毒。归经方面，《雷公炮制药性解》：入肺、脾、胃三经。《本草经疏》：入足太阴、阳明、少阳，手少阴经。《本草汇言》：入手阳明、太阴、少阴三经。主治功用方面，《本经》：主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。《别录》：消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，......《药性论》：消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结。《主治秘要》：燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。茯苓，性味方面，《本经》:味甘，平。《主治秘诀》：性温，味淡。归经方面，《汤液本草》:入手大阴，足大阳、少阳经。《本草蒙筌》:入膀胱、肾、肺。《雷公炮制药性解》:入肺、脾、小肠三经。功用主治方面，《本经》:主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。《别录》:止消渴，好睡，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结。开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。薏苡仁，性味方面，《本经》：味甘，微寒。《食疗本草》：性平。归经方面，《本草纲目》：阳明。《雷公炮制药性解》：入肺、脾、肝、胃、大肠。《本草新编》：入脾、肾二经。功能主治方面，《本经》；主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。《医学入门》：主上气，心胸甲错。《本草正》：薏苡，味甘淡，气微凉，性微降而渗，故能去湿利水，以其去湿，故能利关节，除脚气，治痿弱拘挛湿痹，消水肿疼痛，利小便热淋，亦杀蛔虫。以其微降，故亦治咳嗽唾脓，利隔开胃，以其性凉，故能清热，止烦渴、上气……

4.活血化瘀药。桂枝，性味方面，《医学启源》：气热，味辛甘。《本经逢原》：辛，甘，微温，无毒。归经方面，《雷公炮制药性解》：入肺经。《药品化义》：入肝、肾、膀胱三经。《本草求真》：入肌表，兼入心、肝。功用主治方面，成无己：泄奔豚，和肌表，散下焦蓄血，利肺气。《主治秘诀》：去伤风头痛，开腠理，解表，去皮风湿。《药品化义》：专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞。《本草再新》：温中行血，健脾燥胃，消肿利湿，治手足发冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒凉等症。《用药心法》：桂枝气味俱轻，故能上行发散于表。《长沙药解》：桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁。《本经疏证》：凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。 

从上可见，《金匮要略》对胸痹的治疗，充分运用了《黄帝内经》“痹者，闭也”的不通则为“痹”的理论，在治疗方面侧重于补气温阳、行气通阳、化痰去水、活血化瘀四各方面，采取“急则治标，标本同治”的治疗原则，对后世治疗胸痹心痛有重要的启发意义。