白伟  刘建凤  郭铁标

摘  要:  目的  探讨2型糖尿病肾病患者的心血管相关危险因素。 方法  2007年8月至2010年1月本院肾脏科住院治疗的2型糖尿病肾病患者126例，根据GFR水平分为2组：早中期组，GFR>30ml/min/1.73m²的患者；中晚期非透析组，GFR≤30ml/min/1.73m²的非透析患者；同时入选本院内分泌科住院治疗的2型糖尿病非肾病患者62例。对年龄、血脂、血压、血红蛋白、尿蛋白等相关临床资料及超声心动图检查结果进行对比和多因素分析。 结果  2型糖尿病肾病患者与糖尿病非肾病患者相比，血压高，脂代谢紊乱重，贫血发生率高，尿蛋白排泄率高。心脏结构改变以左室舒张末内径增大，左室肥厚为主，功能改变以舒张功能减退为特点。左心室舒张末内径 (LVEDd) 与 血红蛋白相关；左心室心肌重量指数 (LVMI) 与血红蛋白、收缩压相关；二尖瓣舒张早期和晚期最大血流速度比 (E/A ) 与尿蛋白、收缩压相关。 结论  2型糖尿病肾病患者心脏病变受多因素影响，糖尿病肾病早期即可存在左心室肥厚，提示早期积极纠正贫血，控制血压，减少尿蛋白排泄可能是糖尿病肾病患者减少或延缓心血管并发症的重要措施。

关键词：  糖尿病肾病  心脏结构和功能  血红蛋白  尿蛋白  高血压

Multiplicity of changes of ventricular structure and function in type 2 diabetic nephropathy patients   BAI Wei, LIU Jian-feng, GUO Tie-biao. Department of Nephrology, the People’s Hospital of Cangzhou, Cangzhou 061000, China

Corresponding author: LIU Jian-feng  E-mail: xblb99324@163.com

ABSTRACT:  Objective   To explore the related risk factors of Cardiovascular disease.  Methods  126 type 2 diabetic nephropathy (DN group) patients [including early and mid-DN group (GFR>30ml/min/1.73m²) and mid and late-DN group (GFR≤30ml/min/1.73m²)] and one control group (non-DN group with type 2 diabetes ) received echocardiogram detection. Age, blood lipids, blood pressure, hemoglobin and urine protein were measured.  Results   The rate of hypertension, dyslipidemia, anemia and urinary protein excretion in DN group were higher than those in non-DN group. The structural changes of ventricle were the enlargement of left ventricular end diastolic diameter (LVEDd) and hypertrophy, and the functional changes were the decrescence of diastolic function. LVEDd was correlated with hemoglobin (Hb).  Left ventricular mass index (LVMI) was related to Hb and systolic blood pressure (SBP). the ratio of E/A was correlated with urinary protein (Pr) and SBP.  Conclusions   The occurrence and development of heart disease in patients with type 2 diabetic nephropathy are related to multivariate factors. There is Left ventricular hypertrophy in early stage of DN. To effectively control anemia, blood pressure, and urinary protein excretion may be an important measure to reduced cardiovascular complications.

KEYWORDS     Diabetic nephropathy;  Cardiac structure and function; Hemoglobin;  Urine protein.;  Hypertension.

随着糖尿病发病率的增加，糖尿病肾病现已成为终末期肾病 (ESRD) 的主要病因。已知心血管疾病 (CVD) 是糖尿病肾病重要的死亡原因，本文分析了126例已进入临床肾病的2型糖尿病患者的超声心动图各项指标特点，并进行多因素分析，以了解该期心脏改变的结构和特点及其相关危险因素，为临床早期防治提供依据。

1. 资料与方法

1.1 研究对象  2007年8月至2010年1月本院肾脏科住院治疗的2型糖尿病肾病 (DN) 患者126例，其中男性66例，女性60例。诊断符合以下标准: (1) 血糖水平符合WHO及美国糖尿病协会1999年糖尿病诊断标准 (空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或口服糖耐量试验2h血糖≥11.1mmol/L)；(2) 连续三次检测尿微量白蛋白定量为30～300mg/24h，或尿蛋白≥0.5g/24h，伴或不伴肾功能不全；排除1型糖尿病以及糖尿病合并非糖尿病肾病的患者。根据GFR水平分为2组：糖尿病(DN)早中期组，GFR>30ml/min/1.73m²的患者59例 (男32例，女27例)；糖尿病(DN)中晚期非透析组，GFR≤30ml/min/1.73m²的非透析患者67例 (男34例，女33例)；同时入选本院内分泌科住院治疗的2型糖尿病非肾病 (D组) 患者62例 (男31例，女31例) 作为对照组。

1.2 研究方法  

1.2.1 一般资料　对入选者填写知情同意书，记录患者的年龄、性别、糖尿病病程、既往CVD病史、体重指数(BMI=体重kg/身高m2)。取 3 次不同时间测定的血压平均值为最终血压值。

1.2.2 实验室检查　所有患者均为早晨空腹留取血液、尿液标本。血、尿检测均由我院检验科完成。统计各患者的血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA₁c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血浆白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)、纤维蛋白原(FIB)、24小时尿蛋白总量(Pr)等各项临床指标。

1.2.3 超声心动图指标：超声心动图由我院心脏彩超室固定专人检查，采用美国HPSONOS-1000型彩色多普勒超声心动仪，探头频率2.5~3.5MHz，测定左心室长轴切面测定左心室收缩末内径 (left ventricular end systolic internal dimension, LVESd)、左心室舒张末内径 (left ventricular end diastolic internal dimension, LVEDd)、室间隔厚度 (inter ventricular septal thickness, IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular end diastolic posterior wall thickness, LVPWT)，左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。应用脉冲多普勒记录二尖瓣口血流频谱，测量舒张早期和晚期最大血流速度比 (E/A)。根据Devereux和Reichek公式计算左心室心肌重量指数 (LVMI)，LVMI(g/m²)＝左心室心肌重量 (LVM) / 体表面积(BSA)。LVM=1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDd)³-LREDd³]-13.6。BSA(m²)= 0.0061×身高(cm)+0.0128×身体质量(kg)-0.1529。

1.2.4心血管疾病的诊断依据：全部数据均测量3个心动周期，取平均值。以LVMI男性>131g/m²、女性>110g/m²诊断为左心室肥厚^[1]；LVEF<50%诊断为左心室收缩功能减退；E/A<1诊断为左心室舒张功能减退。

1.3 统计学处理  所有数据均使用 SPSS 11.5统计软件处理，计量资料以均数±标准差描述，两组间比较采用方差检验。对两变量间相关性描述采用Pearson相关分析，相关系数用ｒ表示，以上方法均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。多因素用逐步多元回归分析，检验水准ɑ取 0.05。

2.  结果

2.1 临床生化特征   由表1可见，糖尿病史、血压、血脂、肾功能、血浆蛋白、血红蛋白、钙磷代谢、尿蛋白等指标在各组间差异有统计学意义 (P≤0.05)。DN中晚期组与DN早中期组相比较，年龄偏大，血压高，脂代谢紊乱重，贫血的程度重，尿蛋白排泄率高。

2.2 超声心动图  各组患者左心室结构与功能比较见表2。与D组相比，DN早中期组LVMI 明显升高，E/A值明显降低，有统计学差异 (P≤0.05)；DN中晚期组比D组LVEDd、LVMI明显升高，E/A明显降低，差异有统计学意义(P≤0.05)；122例DN患者进行了心脏超声检查，其中92例(75.41％)存在左心室肥厚(LVH)，在早中期组，即有23例(38.98％)有LVH。LVEF<50%的发生率为10.36%、E/A<1的发生率为63.11%。

2.3  DN患者LVMI、E/A 与各因素的相关关系见表 5。 表 5 显示，LVEDd 与Pr正相关，与 Hb 负相关；LVMI 与 SBP、TG、PTH、Pr正相关，与 Hb 负相关；E/A 与SBP、TC、PTH、Pr 负相关。

2.4  逐步多元回归分析：糖尿病肾病组 LVEDd 与 Hb相关 (B=0.896，R2=0.368，F=7.560，P=0.014)；LVMI与 Hb (B=0.021，R2=0.557，F=51.477，P =0.001)、SBP (B=0.021，R2=0.978，F=5.476，P =0.026) 相关； E/A与 Pr (B=-0.098，R2=-0.300，F=17.596，P=0.003)、SBP (B=0.032，R2=0.180，F=9.028，P=0.005)相关。

3. 讨论

2型糖尿病肾病重要死亡原因是心血管事件，80%的糖尿病肾病患者死于心血管并发症。糖尿病心血管疾病的临床表现不典型，多表现为无痛性的心肌缺血，猝死率高。糖尿病病程中由于冠状动脉粥样硬化和心肌的微血管损伤，出现不同程度的糖尿病心肌病变，最终导致病人死亡。糖尿病患者的心脏结构和功能的异常，除与冠状动脉硬化有关外，更主要是因为糖尿病心肌病变。心脏超声作为一种无创性的检查在糖尿病的心血管疾病早期筛查方面广泛应用。

本研究表明，糖尿病肾病患者与糖尿病非肾病患者相比，年龄偏大，血压高，脂代谢紊乱重，随着肌酐水平的升高，糖尿病中晚期组比早中期组贫血的发生率明显升高，贫血程度重，尿蛋白排泄率高，甲状旁腺激素水平高，心脏结构和功能改变明显。心脏结构改变以左室舒末内径增大，左室肥厚为主。功能改变以舒张功能减退为特点。综合单因素相关分析、多因素逐步多元回归分析结果， 可见糖尿病肾病患者LVEDd与Hb 相关；LVMI 与 Hb、SBP相关；E /A 与 Pr、SBP相关。

贫血在糖尿病肾病中非常常见，贫血不仅能反映肾脏病变程度，加速糖尿病肾病的进展，而且与糖尿病患者心血管并发症密切相关。贫血导致心率加快及每搏输出量增加，可缓慢地加重心室前负荷，使心室腔扩大、心肌厚度增加^[2]。侯凡凡等^[3]研究也认为，贫血引起心脏最常见的改变是左心肥大，也是导致慢性肾衰竭患者死亡的独立危险因素之一。本研究表明，2型糖尿病肾病患者 LVEDd 增大与 LVMI 增大均与贫血有关，与以上研究结果一致。

美国JNC7 (2004) 高血压指南报告中指出，微量白蛋白尿是心血管病变的危险因素，强调了早期检查尿白蛋白在心血管疾病中的意义。Klausen 等^[4]研究结果也显示，尿蛋白是冠心病和死亡的强而独立的决定因素。本研究发现，尿蛋白与评价左室舒张功能的主要指标有明显的相关性，随着 Pr 的增加，E/A 值降低。 说明糖尿病肾病早期首先影响的是心脏的舒张功能，提示糖尿病肾病患者心脏功能的改变是舒张功能的减退。早期心肌能量代谢异常，毛细血管基底膜增厚，后期心肌间质胶原沉积、纤维化甚至心肌坏死，说明尿白蛋白排泄的增加可以促使心脏功能的恶化^[5]。

近年很多文献报道高血压、血脂代谢紊乱、高PTH血症、血肌酐升高均为心血管疾病相关危险因素。高血压患者左心室受机械负荷刺激，发生心肌肥厚，且出现舒张功能障碍，高血压是导致心血管事件的重要的传统危险因素。本研究亦证实了高血压与LVMI、E/A独立相关，与既往研究相符合。本组资料并未得出血脂代谢紊乱、高PTH、血肌酐升高与心脏结构和功能独立相关，可能与纳入DN中晚患者病例数较少有关，有待进一步研究证实。

    本研究表明，2型糖尿病肾病患者心脏病变受多因素影响，糖尿病肾病早期即可存在左心室肥厚，提示早期积极纠正贫血，控制血压，减少尿蛋白排泄可能是糖尿病肾病患者减少或延缓心血管并发症的重要措施。

参考文献

1. Levin A, Singer J, Thonpson CR, et al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities for intervention[J]. Am J Kidney Dis, 1996, 27(4): 347-354.  

2. Devereux RB, Reichex N, Echocardio graghic eleterm ination of left ventricular mast in man: Anatomic validation of the method [J]. Cir-culation, 1997, 55: 613.

3. 侯凡凡. 慢性肾脏病的心血管并发症[J]. 中华心血管病杂志, 2004, 32 (Suppl): 16.

4. Klausen K, Borch-Johnsen k, Feldt-Rasmussen B, et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, Hypertension, and Diabetes [J]. Circulation, 2004, 110 (1): 32-35.

5. 陶凯忠. 高血糖与糖尿病血管病变及机制[J]. 中国糖尿病杂志, 2001, 9 (5): 307.

表1  各组临床生化资料x ± s

*与D组相比 P < 0. 05 ; #:与 DN早中期组相比 P < 0.05

表2  各组超声心动图检测结果x ± s

*与D组相比 P < 0. 05 ; #:与 DN早中期组相比 P < 0.05

表3  糖尿病肾病组 LVEDd、LVMI、LVEF 、E/A 与各因素相关分析