张微^①，冉婷^①，袁训芝^②

（①重庆市涪陵中心医院麻醉手术科，重庆 408000, ②北京大学第一医院麻醉科,北京100034），

摘要： 手术中各种原因导致大出血都可威胁病人生命，输血量10000~30000ml病人中死亡率43%~57%。本文报道9例术中大出血病人，经合理处理全部存活出院。所有大出血患者均以胶体为主进行容量治疗，同时应用血液回收机。5例患者估计平均出血量30700ml，平均输血总量15450ml，其中平均自体血回输量10530ml，库血4520ml，胶体平均应用量16650ml。术后平均拔管时间2.1天，ICU停留时间4天，平均住院51天。本文结果提示，大出血病人应在术前充分准备和正确估计出血量，迅速恢复有效血容量，同时加强术中血流动力学监测，注意保温。治疗应以胶体为主的容量补充，同时应用自体血液回输，积极纠正电解质紊乱和酸碱失衡，注意凝血制品应用的恰当时机等，是取得良好预后的重要原因。

关键词：大出血；术中血液回收；胶体；手术

Abstract: Major bleeding during perioperational period is life-threatening for patients with surgery. Death rate for surgical patients with 10000~30000ml blood transfusion is 43%~57%. The present paper reports 5 patients survived from major bleeding by optimized management. All patients suffering from major bleeding were treated mainly with large amount colloid, with blood salvage devices used simultaneously. Estimated mean blood loss was 30700ml. The mean amount of blood transfusion was 15450ml, 10530ml of which was autologous infusion, 4520ml was that from blood bank. The average doses of colloid was 16650ml。Mean time for catheter dwelling was 2.1 days, ICU stay 4 days, total hospitalization 51 days. According to our experiences, it is suggest that meticulous preoperational reparation, accurate evaluation of blood loss and rapid recovery of effective blood volume with optimal liquid transfusion are key factors for patient survival. Intensified hemodynamic monitoring and stabilized body temperature are also important. As to liquid supplementation, we recommend mainly colloid administration with concomitant autologous blood infusion. Positive correction of electrolyte and acid-base disturbance also play important roles for good prognosis.

[Key words]Major bleeding; Introoperative blood salvage ; Colloid;Surgery

外科手术范围的扩大和手术复杂性增加，术中大出血风险会日益增加。据统计输血量10000~30000ml病人死亡率43%~57%^[1,2，3]。近期我们完成了5例术中输血量达8800~28700ml 患者，全部存活出院，现将病例总结和我们的体会报告如下：

临床资料

1  一般资料 在2008年11月到2009年8月我们遇到5例术中大出血患者（表1），均为男性，年龄20~54岁，1例为择期神经外科前颅底巨大复发沟通脑膜瘤，另外4例为择期泌尿外科手术，（2例为巨大肾上腺嗜铬细胞瘤、1例盆底巨大肿物1例膀胱癌根治术后复发）。5例手术有3例为第二次手术。所有患者术前心肺功能及肝肾功能、电解质和凝血功能正常。

表1患者一般资料

2  麻醉方法及监测：病人入室后常规开放静脉18或16号套管针，给咪唑安定1~2mg。动脉、中心静脉直接测压、SPO2、ETCO2、EKG等监测。4例泌尿外科患者硬膜外穿刺置管用于术中麻醉和术后止痛。麻醉诱导采用丙泊酚 1~2mg /kg 芬太尼0.1~0.2mg （患者5用苏芬太尼60ug）、罗库溴铵0.6~1mg/kg快速诱导，术中异氟烷或七氟烷、氧化亚氮、硬膜外阻滞、肌松剂维持。4例泌尿外科患者术后三天硬膜外自控镇痛。诱导后又于左右上肢分别开通号16号或14号套管针。必要时术中10~60min查血气。

3  血液回收与回输  病例1大出血后紧急应用，其余4例自切皮开始应用国产2000型血液回收机（北京京精公司生产），肝素盐水（200mg/1000ml,滴数30~60滴/min）冲洗吸引管。均于大出血后又增加一台血液回收机同时使用。

4  统计分析  由SPSS13.0统计软件包完成。计量资料以平均数±标准差( x±s)表示，手术前后比较采用方差分析，方差不齐数据采用非参数秩和检验。P<0.05认为有统计学意义。

5  结 果  5例术中大出血病人详细出入量见表1，估计平均出血量30700ml，平均输血总量15450ml  其中平均回输自体血量10530ml,库血4520ml胶体平均应用总量16650ml。平均手术时间10.2h、 术后拔管时间2.1天、ICU停留时间4天、住院51天，全部出院回家，平均花费8.6万。术中HB、HCT、PT、ALB、Ca²⁺等明显低于切皮前，手术结束、术后24h TP、APTT、INR均低于术前，术中手术结束、及术后24h，Plt明显低于切皮前。血气指标、离子、血糖、血肌酐、尿素氮等各时间段没有明显变 化（见表2、表3、表4）。凝血制品应用：平均每例应用凝血酶原复合物1040IU、新鲜冰冻血浆2140ml，患者3、患者4、患者5术中应用浓缩血小板400ml。

讨 论

手术中发生大出血后严重的并发症为贫血、凝血因子缺乏和稀释性凝血病、难以控制的低体温，严重低血压、酸中毒等，严重时心搏骤停^[4,5] ，本报告病例全部存活出院，主要得益于麻醉前病人正确评估和充分准备、及时有效的血流动力学监测、大量新一代胶体为主复合应用自体血液回收及凝血制品及时恰当给予，和外科医生行有效外科止血。

术前充分估计病人出血危险因素，本组5例病人4例为CT诊断为巨大肿瘤， 3例为既巨大又为复发性肿瘤，术前与外科医生沟通得知手术的难度和复杂性，因此 5例病人均于术前行有创动脉和中心静脉测压；准备足够输液通道，5例患者手术开始至少放置18号和16个号两个套管针，并保留好患者可能需要的再开放的静脉，随时穿刺应用。做好加压输血准备，塑料包装胶体、晶体或洗出的自体红细胞可直接用各种充气加压带通过加压快速输回，简洁、高效，保证输液速

表2 手结束时病人详细出入量

表3 手术前后HB、HCT及Plt 变化

与切皮前比较*p<0.05

表4手术前后凝血变化

表5手术前后生化及血气变化

与切皮前比较*p<0.05

表6手术结束时凝血制品应用

度大于出血速度，保证心脑肾等重要器官灌注。大量出血和大量输血、输液可能会引起机体循环功能不稳定，所以在支持循环的同时，要注意影响循环稳定的其他因素发生，包括药物或血制品过敏、内分泌危象及各种栓塞事件等，积极纠正电解质和酸碱紊乱。准备好必要的抢救药品（多巴胺、多巴酚丁胺、苯肾上腺素、阿托品、麻黄素）在为大失血病人尽力补充容量的同时对严重低血压状态的纠正提供保证。但应尽量少用升压药维持血压，避免或加重组织缺氧、酸中毒。所有病人均用温毯机保温，所有液体均预温至40⁰C后输用。

大出血病人术中有创动脉测压、中心静脉测压和准确估计出血量是抢救成功关键。尤其是中心静脉压监测非常重要，我们的体会是（1）传感器应固定在病人身上或头架上，定好基础值，使病人的中心静脉压值不应随床位变化而改变。（2）大出血病人中中心静压监测重点应放在中心静压值动态变化上，而不应放在中心静压本身数值上，我们体会，对一心功能正常病人，中心静压动态变化能够及时、准确反应容量丢失和补血、补液有效性的信息，而且比有创动脉压反应的信息要早，也就是说在动脉压还没有下降的时候，中心静脉压的下降就能够反应血容量已经快速丢失。这样为及时补血、补液，避免低血压发生提供了重要的参考信息。（3）血压下降应积极以容量治疗为主，除非危及生命的低血压，尽量少用血管活性药物，避免或加重酸中毒。大出血病人仅凭估计纱布、吸引瓶中血液，很难准确估计出血量 ，我们的体会是除了估计纱布、吸引瓶中血液外，可用血液回机洗出的自体血量乘3.3~4可能较为准确估计出血量[8] 。利用休克指数估计失血量：休克指数＝脉率/收缩压，休克指数＝0.5，为血容量正常；休克指数=1，失血量占全身血容量的10%～30%（500～1500ml）；休克指数＝1.5，失血量占全身血容量的30%～50%（1500～2500ml）；休克指数=2.0，失血量占全身血容量的50%～70%（2500～3500ml），对院前失血判断有较大指导意义。通过尿量监测注意肾功能，通过定期瞳孔大小，及对光反射，监测脑细胞功能。

大量出血后病人迅速恢复血容量使用晶体还是胶体一直是围术期液体治疗争论的焦点，研究证实^[6，7]围术期液体治疗常导致外科大手术病人术后体重增加3~6kg表现为液体正平衡可能机制为多系统创伤或外科大手术导致机体发生严重应激反应产生毛细血管渗漏、内环境紊乱，水钠潴留在第三间隙。为维持血流动力学稳定和尿量，液体输入量应大于排出量而24~ 48 h后当重症应激缓解后，毛细血管通透性恢复正常，第三间隙液体回流至循环。如果正平衡过于多，术后心血管和肾功能难以代偿，可出现高血容量和肺水肿，血容量或其它组织水肿，氧弥散距离增大，产生缺血、缺氧酸中毒，进而发生器官功能不全。 大出血后如果反复应用大量晶体液，其需要量可能为出血量的3~8倍才能维持血流动力学稳定，导致严重正平衡，晶体应用的量以能够维持机体生理需要量就可以，不应以晶体输入为主。而胶体在血管内扩容能力强、停留时间长、可改善血流动力学和组织灌注，所需胶体量仅为出血量2~3倍。本组病人容量替代过程中均以胶体为主包括贺斯、万汶、血定安、冰冻血浆等，以最少体积容量，维持足够胶体渗透压，能够最大限度减少正平衡。新一代胶体液万汶（130/0.4），属中分子量低取代基，降解快，对凝血和肾功能影响轻微，为以胶体为主的补充循环血容量替代提供可能性。4例患者平均应用万汶7625ml，保证循环稳定。

回收式自体输血具有快速有效、安全、节省费用，为大出血手术提供可靠保证。大量失血，造成循环功能紊乱，危及患者生命。处理急性大量出血的首要任务是迅速恢复血容量，维持循环稳定，节省了验血、配血的时间，能迅速补充血容量，利于及时维持血流动力学稳定。5例患者平均回输自体血10530ml，避免库血耗竭，为患者抢救成功提供可靠保证。

大出血患者当平均补液量达到总血容量的142%，有可能发生潜在纤维蛋白原耗竭（<100mg%），当平均补液量达到总血容量的201%时可能发生危险的凝血酶原耗竭，当平均补液量达到总血容量的230%可能发生危险的血小板耗竭^[8,9]。本5例病人补液量均明显超过总血容量230%，5例患者均于手术结束时补充了新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物，3例补充血小板。患者由于血液稀释，手术结束时PT明显大于术前，手术24小时后PT仍然增加，但与术前比差异没有统计学意义（p>0.05）APTT、INR在手术结束及术后24h均明显高于术前，但没有发现术后引流的额外增加。由于凝血制品比较昂贵，应在有效外科止血后应用。总之，大出血病人迅速恢复血容量，要正确术前估计和充分准备、注意保温、加强监测、选择以胶体为主复合自体血液回收、积极纠正电解质紊乱和和酸碱失衡、注意凝血制品应用恰当时机是取得良好预后的重要原因。

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