韶关市妇幼保健院   吴侃倪  512026

【摘要】 目的：探讨阴式子宫肌瘤剔除术的治疗效果及手术适应症、并发症防治。方法：回顾分析2004年10月—2007年8月我院施行经阴道子宫肌瘤剔除术45例的手术指针、并发症及治疗效果。结果：45例子宫肌瘤均成功经阴道剔除，无1例膀胱、直肠及输尿管损伤，无1例术后输血。结论：阴式子宫肌瘤剔除术具有创伤小、恢复快、术后无切腹之痛、不需昂贵设备等优点，是一种安全有效保留子宫的微创手术方法。

【关键词】 子宫肌瘤 阴式子宫肌瘤剔除术 微创手术

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，是妇科手术的主要原因，35岁以上的妇女发病率为20%。肌瘤一旦发生，就呈逐渐增大趋势，可引起许多症状，严重影响到广大妇女的身体健康。多采用药物治疗、开腹手术、腹腔镜下治疗，但都有各自的优缺点。药物不能彻底治愈子宫肌瘤，且疗程长，副作用大，停药后肌瘤可继续增大，故手术仍是治疗子宫肌瘤的主要方法。对于35岁以下渴望生育，40岁左右要求保留子宫者均可行子宫肌瘤剔除术。但传统的开腹手术及腹腔镜下子宫肌瘤剔除术均存在着损伤大、恢复慢、费用高等缺点。我院开展的子宫肌瘤剔除术是一种损伤少、恢复快、耗费小，能普遍开展的子宫肌瘤剔除的最佳术式——经阴道子宫肌瘤剔除术，至今已成功45例，疗效满意，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料  2004年10月—2007年8月在我科住院的子宫肌瘤患者，筛选出45例，年龄28-50岁，平均38.2岁，平均产次1.6次（0-3次）。病理类型：子宫平滑肌瘤41例，子宫平滑肌瘤粘液样变4例。病例标准：子宫肌瘤手术指征明确，患者要求保留子宫，浆膜下或肌壁间子宫肌瘤，肌瘤直径不大于10cm，子宫活动度良好，无盆腔粘连。临床症状：经期腹痛8例，月经过多30例，尿频等膀胱压迫症状6例，贫血11例。4例既往有手术史，其中3例为剖宫产，1例为输卵管结扎术。所有患者术前均行盆腔检查及B超检查，对子宫及肌瘤的大小、数目、位置、质地、形状及活动度进行详尽的了解；行宫颈刮片细胞学检查；对月经不正常者行诊断性刮宫术，除外子宫内膜病变。子宫大小：3例为妊娠10周，7例为妊娠9周，10例为妊娠8周，5例为妊娠7周。肌瘤数目：31例为单发性肌瘤，14例为多发性肌瘤。肌瘤生长部位：11例为浆膜下，34例为肌壁间，8例肌壁间、浆膜下均有；其中15例位于前壁，16例位于后壁，14例前后壁均有。肌瘤大小：术前B超检查显示最大肌瘤直径为12.0cm。

1.2 手术方法   采取硬膜外或全身麻醉，患者取膀胱截石位，导尿。根据肌瘤所在位置确定经阴道前或后穹隆进入腹腔，钳夹宫颈并向下牵引，以1:1 500肾上腺数生理盐（高血压患者用立止血代替），分别从宫颈3、9、12或3、6、9点处注入阴道前后穹隆、膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙及膀胱直肠间隙作水垫。切口及具体操作如下：（1）若肌瘤位于前壁，选择前穹窿，在宫颈前唇2.5cm膀胱附着处，环切阴道黏膜，分离宫颈阴道间隙，分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱达腹膜反折上方，前达子宫反折腹膜，找到打开膀胱反折腹膜，进入腹腔。（2）若肌瘤位于后壁，选择后穹隆，在宫颈后唇2.5 cm环切阴道黏膜，分离宫颈阴道间隙，达子宫直肠腹膜反折，剪开腹膜进入腹腔，探查子宫肌瘤位置、大小及数目。若子宫体积大无法查清全貌，则可先将已暴露在视野在的肌瘤剔除，待体积缩小后再进一步探查。用特殊的双爪钳或布巾钳钳夹最先暴露在阴道切口的肌瘤，瘤核所在部位的子宫肌瘤，并牵至切口处，用电刀切开肌瘤包膜，快速剥离剔除肌瘤，用2个0可吸收线闭合瘤腔，缝合切口，不要留死腔，检查切口无渗血，可吸收缝合线缝合腹膜及阴道黏膜。若肌瘤大可碎解后从阴道取出，2/0可吸收缝合线连续缝合子宫切口，若肌瘤小切口浅则缝合一层，反之缝合两层。如系多发肌瘤以同法处理其余肌瘤，直至全部切净。（3）如前后壁均有肌瘤，则需将前后穹隆均打开。（4）若为浆膜下肌瘤则从基底部切除肌瘤，可吸收缝线包埋缝合子宫创面。确信无肌瘤残留后探查双侧附件，子宫创面涂抹防粘连剂，可吸收缝线连续缝合反折腹膜及阴道壁并留置橡胶引流管，阴道内塞碘仿纱布以观察及防止出血，手术结束。术后常规静脉滴注广谱抗生素3-5天，且常规给予缩宫素10u肌注，每天3次连续3天以减少出血；阴道内塞碘仿纱布及橡胶引流管均于手术后24h取出；常规监测体温、血象、排气时间及腹腔引流量。若手术标本病理检查为良性肿瘤，多数患者于术后第5-6天出院，全部患者于术后1个月内在门诊复查。

2 结果      

2.1 手术情况  45例手术均获成功，无1例中转开腹，无邻近脏器损伤。其中31例为单发性肌瘤，14例为多发性肌瘤，直径为1.5-12.0 cm。肌瘤位置：11例为浆膜下，34例为肌壁间，8例肌壁间、浆膜下均有；其中15例位于前壁，16例位于后壁，14例前后壁均有；最大肌瘤直径为12.0 cm.。手术时间24-100 min，手术时间于肌瘤大小、数目及位置有关，肿瘤大、数量多，位置靠上则手术时间长，反之则短。术中出血量20-300 ml，平均102.2 ml。术后病理检查结果：子宫平滑肌瘤黏液样变4例。术后排气时间为1.10-1.15天，平均1.11天。术后住院时间5-6天，平均5.1天。术后无感染及出血发生，无术后病率。所有患者无1例开腹，术后1个月复查，阴道残端愈合良好。

2.2 治疗效果与术后随访  30例月经过多患者均明显好转，其中15例基本正常，1例仅较正常稍多。8例痛经患者均有不同程度缓解，其中5例完全缓解，3例明显减轻。11例贫血患者血红蛋白均恢复正常，6例有膀胱压迫症状者全部得到改善。妇科检查无异常发现，B超检查也未发现异常，无一例患者出现性交不适等现象。

3 讨论     

子宫肌瘤原来多采用药物治疗，使用女性激素抑制剂，用药期间可使肌瘤缩小，但治疗时间长，停药后肌瘤容易复发增大，月经重新出现紊乱，疗效不理想且不稳定。另外，长期服用性激素抑制剂可产生绝经期症状，如潮热、急躁、闭经、骨质疏松等。1994年Pelosi报道了一组腹腔镜辅助经阴道剔除较大及位于子宫底部或后壁子宫肌瘤的手术，认为该术式的入路仅会造成微小的创伤，对子宫深部肌肉的缺损可进行传统的分层缝合，并看提高修复大范围子宫缺损的可靠性，弥补了腹腔镜下剔除体积较大、部位较深、数目较多肌瘤操作时的困难及缝合不牢固的不足。采用经阴道子宫肌瘤剔除术，既能根除患者疾病，又能将损伤减少到最小程度，利用阴道使用特殊的器械将子宫肌瘤剔除，具有损伤小、盆腹腔干扰小、无粘连、术后切口疼痛轻、腹部无手术疤痕、出血少、术后恢复快的优点，住院时间及费用均明显少于同类经腹手术，符合微创技术的要求。我院于2004年开始，选择肌瘤最大径线在10cm以下者实施此术式，既往有手术史者，若子宫或肿瘤无明显粘连，也可行本手术。共进行45例，手术均成功，术中失血量及手术时间均低于文献报道。术后吸收热机肠功能恢复时间均明显优于开腹手术，有的患者术后体温始终正常。术后住院天数也明显少于开腹手术，多数患者于术后5-6天即可出院。提示：与腹腔镜手术相比，该手术最大的优越性在于术者可直视下进行每一步操作，比镜下操作更精确、稳妥、快捷，且创伤不大于腹腔镜手术。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术技术要求高，手术时间较长，费用较高，手术不熟练者损伤发生率高；开腹手术创伤大、并发症多、恢复慢，部分患者还要切除子宫。今年的研究表明，子宫肌瘤的发生发展与孕激素有关，子宫能产生多种生物活性物质，并有内分泌功能，参与体内生殖、生理及病理过程，绝经前切除子宫者即使保留卵巢也常引起更年期综合症、冠心病及骨质疏松等症的提早出现，致使其生理功能减退，导致生存质量下降。只要掌握好手术适应症，子宫肌瘤经阴道剔除是完全可行且受患者的欢迎。阴式子宫肌瘤剔除术比腹式子宫肌瘤剔除术的手术效果好、创伤小、术后并发症少、康复快，是一种值得推广、应用的微创术式。当然，在行经阴道子宫肌瘤剔除术前，需行B超检查，确定肌瘤所在的部位以决定阴道前后穹隆的切口，术前仔细妇科检查充分了解子宫活动度及宫颈旁组织是否增厚、固定、弹性好坏、阴道是否狭窄等。对于子宫固定，盆腔广泛粘连，肌瘤直径大于10 cm，阴道或盆腔炎症明显，合并附件肿块，有全身出血性疾病的患者要慎重进行这项手术。术前常规做宫颈刮片或阴道镜检查，排除宫颈癌，常规性宫颈诊刮排除子宫内膜病变。经阴道子宫瘤剔除术的视野相对于腹式手术小，手术难度相对大，剔除肌瘤要仔细不能遗漏，缝合时不要留死腔，避免邻近器官损伤。同时较大的肌瘤剔除时需要切碎，增加了出血机会，这就要求术者具备娴熟的手术操作技能和责任心。根据近两年的临床总结，经阴道子宫肌瘤剔除术，既保留了患者的生理功能和生育功能，术后患者身体恢复及心理健康又明显优于开腹手术或腹腔镜手术，还能降低患者治疗费用，值得临床运用。