天水市妇幼保健院  闫爱梅 宋向前

糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。该激素分泌受ACTH(促肾上腺皮质激素,adrenocorticotropin hormone)调节。

1.生理来源和分泌调节 

　　体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，ACTH则可以促进皮质醇的分泌。反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对CRH和ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，ACTH含量的增加也会抑制下丘脑分泌CRH,这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。

内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。

2.生理作用

　　1、糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。

　　2、蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。可提高蛋白分解酶的活性，促进多种组织（淋巴、肌肉、皮肤、骨、结缔组织等）中蛋白质分解，并使滞留在肝中的氨基酸转化为糖和糖原而减少蛋白质合成。

　　3、促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。

4、水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的抗利尿作用。

3.药理作用 

3.1 抗炎作用：糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用。在炎症初期，抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。　　

3.2免疫抑制作用：糖皮质激素抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。

　　3.3 抗休克作用：

　　3.3.1 抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应及组织损伤。

　　3.3.2 稳定溶酶体膜，减心肌抑制因子的生成，加强心肌收缩力。

　　3.3.3抗毒作用，糖皮质激素本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间，但对细菌外毒素无效。

　　3.3.4解热作用：可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。

　　3.3.5降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克。

　　3.4 其它作用

3.4.1 造血系统：刺激骨髓造血功能。使红细胞、血红蛋白、血小板增多；虽能使中性白细胞数量增多，但却抑制其功能。使单核，嗜酸性和嗜碱性细胞减少。　

3.4.2中枢神经系统: 可使中枢神经系统兴奋，出现兴奋、激动、失眠、欣快等，可诱发精神病和癫痫。

　　3.4.3 消化系统：促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病。

　　3.4.4 骨骼：长期大量应用糖皮质激素类药物可引起骨质疏松。

　 4.临床应用

4.1风湿性疾病：所有自身免疫性及炎症性疾病均可应用糖皮质激素控制其活动性，最常见的有系统性红斑狼疮、系统性血管炎、（皮）肌炎、类风湿关节炎等。需注意的是，糖皮质激素类药物应用禁忌证（包括严重精神疾病、活动性溃疡等），在治疗风湿性疾病时则变为相对禁忌证，根据患者病情可酌情应用糖皮质激素类药物。

4.2 肾脏疾病：免疫系统异常是众多肾脏疾病的重要共同发病机制。由于确切而强大的抗炎与免疫抑制作用，糖皮质激素类药物在肾脏病治疗中应用广泛。糖皮质激素类药物的疗效很大程度取决于肾脏病的病因及病理类型，剂量大、疗程长是糖皮质激素类药物治疗肾脏病的特点之一。故临床治疗应严格掌握适应证，遵守疗程与方案，密切预防并监测糖皮质激素类药物副作用的发生。

4.3  呼吸系统疾病：用糖皮质激素类药物治疗呼吸系统急症时，需遵循“3L”原则，即用药不可太晚（Late）、剂量不可太低(Low)、疗程不可太长(Long)。此外，还应注意多静脉用药及药物配伍禁忌等。如并发感染，应同时采取抗感染（抗结核）治疗措施。

4.4 血液系统疾病：因具免疫抑制及骨髓造血刺激功能，糖皮质激素类药物在血液系统疾病的治疗中占重要地位，是自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、特发性嗜酸性粒细胞增多症首选治疗药物，也是急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤的主要治疗药物。

4.5消化系统疾病：糖皮质激素类药物是控制克罗恩病病情活动最有效的药物，适用于中、重症患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者。消化系统疾病使用糖皮质激素类药物的适应证还包括，溃疡性结肠炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、重症急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、嗜酸细胞性胃肠炎、结核性腹膜炎等。

4.6 感染性疾病：糖皮质激素类药物可减少感染所致严重炎性反应，预防由于渗出、粘连引起的后遗症等。感染性休克时，糖皮质激素类药物可增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物的反应性；改善微循环，缓解重要脏器缺氧状态；对抗毒血症，控制过高体温；改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进三磷酸腺苷生成，纠正能量低下所致细胞水肿等。

4.7 儿科疾病：儿童的病理生理特点决定了患儿除与成人在使用剂量方面存在差异外，还具其特异性。首先，长期、全身应用糖皮质激素类药物可抑制生长发育，导致身材矮小，故尽量用短效或中效糖皮质激素类药物，避免长效糖皮质激素类药物(如地塞米松);如需长期使用，应补充钙剂和维生素D，并在用药期间监测不良反应的发生。其次，明确糖皮质激素类药物非解热镇痛类药物，勿当退热药使用。

5.给药方法

5.1 分次给药法：每日剂量平均分3～4次给药，用于各种皮肤病，尤其系统性红斑狼疮和天疱疮，效果最好，但毒副作用也最大。

5.2 一次给药法：每日总药量于早晨6:00～8:00时一次给予，常用半衰期短的强的松。早晨机体分泌糖皮质激素水平最高，此时给药对HPA轴功能的抑制作用比午后给药小两倍多。

5.3 不等量二次给药法：将一日剂量分两次给药，第一次用全量的3/4，于早晨8:00给药，第二次用全量的1/4，于15:30给药。效果好，副作用也小。

5.4 隔日疗法：将两天药量并为1次，于隔日早晨6:00～8:00给予。能更有效地减少毒副作用和对HPA轴功能的抑制。只适用半衰期短的强的松。半衰期长的难以达到隔日给药的效果。

5.5 冲击疗法：适用于抢救危重症，如过敏性休克、感染性休克、系统性红斑狼疮伴脑损害或严重肾脏损害，以求迅速控制病情。对常规糖皮质激素治疗效果不佳的皮肤病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等，也可采用。

5.6 长程疗法：治疗阶段：用量要足，当病情控制后，转入减量阶段。减量阶段：如病程较短、症状容易控制者，减药速度可以快一些，每3～5天减1次，每次按20%递减；如病程长、症状难以控制，减药速度宜慢，每7～10天减1次，每次减10%。若在减量过程中病情反复者应重新加大剂量至病情控制。维持阶段：当糖皮质激素减至很小剂量，可维持很长时期（数月至1～2年）；如维持量已很小（如强的松5mg/d），可考虑逐渐停药

6.糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应 

6.1物质代谢和水盐代谢紊乱：长期大量应用糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。但肌无力恢复慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。此外，糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。

6.2 诱发或加重感染：糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，故在决定采用长程治疗之前应先检查身体，排除潜在的感染，应用过程中也宜提高警惕，必要时需与有效抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。

6.3 消化系统并发症：糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用其他有胃刺激作用的药物时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

6.4 心血管系统并发症：长期应用糖皮质激素，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。  

6.5 骨质疏松及椎骨压迫性骨折：骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用糖皮质激素治疗中严重的合并症。肋骨与及脊椎骨具有高度的梁柱结构，通常受影响最严重。这可能与糖皮质激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性等因素有关。如发生骨质疏松症则必须停药。为防治骨质疏松宜补充维生素D，钙盐和蛋白同化激素等。

6.6 神经精神异常：糖皮质激素可引起多种形式的行为异常。如欣快现象常可掩盖某些疾病的症状而贻误诊断。又如神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神病症状。某些病人还有自杀倾向。此外，糖皮质激素也可能诱发癫痫发作。

由于糖皮质激素类药物具有抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克、免疫抑制等多种药理作用,应用非常广泛。而临床上滥用此类激素的情况比较普遍,因此,重视糖皮质激素类药物的合理应用是十分必要的。