汤建华，陈剑峰，田小武*

TANG Jian-hua， CHEN Jian-feng，TIAN Xiao-wu

（南京中医药大学无锡附属医院脊柱脊髓科,无锡214001）

【摘要】　目的 探讨腰椎术后骶髂关节源性下腰痛的临床特点和手法治疗的要点。方法  2006～2009年间对64例腰椎术后骶髂关节源性下腰痛的患者进行回顾性研究。综合分析临床资料、体征及影像学表现，总结其临床特点，根据骶髂关节错位的分型予不同手法调整，并予封闭术治疗，通过VAS、活动能力及改良Macnab标准来评定治疗疗效。结果随访8～42个月(平均22.7月)，患者治疗后的VAS评分(2.01±1.03)较治疗前(9.01±2.30)改善明显（P<0.01）；活动能力评分(1.01±0.3)较治疗前(2.6 ±0.30)改善明显（P<0.01）。结论 根据骶髂关节错位分型予手法调整，辅予封闭术治疗腰椎术后骶髂关节源性下腰痛, 是一种简单、安全、目的性强的方法。

【关键词】骶髂关节；腰痛；手法治疗

Analysis the clinical outcome of the manipulation to treatment for the Sacroiliac joint pain after lumber fusion

[Abstract]   Object :To investigate the clinical character and the management of sacroiliac joint pain after lumber fusion. Methods: 64 patients with sacroiliac joint pain after lumbar fusion between 2006 and 2009 were analyzed retrospectively about clinical data,physical sign and image.According to the classification subluxation of sacroiliac joint we use different types of manipulation and sacroiliac anesthetic blocks to treat of sacroiliac joint dislocation. The visual analogue scale(VAS),mobility,and modified MacNab criteria were employed to measure the clinical outcomes.Results: The time of follow up was from 8 months to 42 months(average time was 22.7 months).The result show that all the patients back pain relieved immediately after treatment and their VAS was distinctly decreased from (9.01±2.30) preoperation to (2.01±1.03) postoperation with significant difference(P<0.01);scale of patient mobility was respectively decreased from(2.6 ±0.30) preoperation to(1.01±0.3) postoperation with significant difference(P<0.01).Conclusion: Treatment of sacroiliac joint dislocation with manipulation and sacroiliac joint dislocation is an idea technique for the treatment of sacroiliac joint pain after lumber fusion to have strong purpose.and will guarantee good clinical outcome.　

 Keywords:  Sacroiliac joint;Low back pain; Bone setting manipulation

　  腰椎术后特别是腰椎融合术后出现骶髂关节错位所致的下腰痛越来越引起重视^[1]。2006年3月～2009年3月，对64例腰椎术后出现骶髂关节源性下腰痛的患者采用手法调整骶髂关节，辅予封闭术取得满意疗效，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料

2006年3月～2009年3月收治了64例腰椎术后出现骶髂关节源性下腰痛患者。男28例，女37例, 年龄20～75岁, 平均48.7岁。其中单纯腰椎间盘突出症39例，腰椎管狭窄合并间盘突出10例，退变性腰椎滑脱症15例。行开窗减压23例，椎弓根螺钉内固定加椎体间融合41例。其中显示L4 /5椎间盘突出者13例，L5/S1椎间盘突出者22例，L4/5、L5/S1 椎间盘均突出者29例。

临床表现：①患侧下肢不能负重，不能端坐、严重者疼痛可向股骨大转子外侧及大腿前方放散，咳嗽、喷嚏、弯腰、翻身、仰卧均可加剧疼痛。骨盆旋转困难，常采取手掌撑住病侧臀上部，躯干偏向病侧并略微前倾之强迫体位。常采取髋膝略屈之健侧卧位。少部分患者出现小腿外侧麻痛，患侧下肢后伸引起局部疼痛。下腰部一侧疼痛放射至臀部、放射至腹股沟区及会阴部。②患侧骶髂关节疼痛，有明显压痛，髂后上棘和骶髂关节部有肿胀，耻骨联合处压痛。有时可触及痛性筋结。叩击疼痛可向臀部及下肢放射。下肢纵向叩击痛，两侧髂嵴、骼后上棘不等高，后凸或低陷。③下肢不等长（相对长度），阴阳脚^[2]。④屈髋屈膝试验、“4”字征、直腿抬高试验、单腿跳跃试验、床边试验、对抗性髋外展试验、骨盆分离挤压试验均可阳性，但屈颈和挺腹试验为阴性。⑤影像所见： X片骨盆均未见明显异常，有时可显示患侧骶髂关节密度增高，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等或重叠、毛糙。髂骨横径宽窄改变；闭孔大小、形状改变；股骨颈变长或短。两侧髂嵴不等高。腰骶角增大或变小。

纳入标准：术前病程较长，有腰椎手术史；有引起骶髂关节错位的损伤外力及机制排除其他疾病；除“4”字试验阳性外，床边试验、挤压骨盆和骨盆分离试验引起骶髂部疼痛、骶棘位置的改变和髂后上棘压痛。触诊结合影像学资料在诊断骶髂关节错位中起着不可替代的作用。本病要与腰椎间盘突出症及梨状肌综合征、臀上皮神经损伤、前列腺炎、妇科疾病或腰部错位等疾病鉴别。排除患者并有重要脏器功能障碍或严重系统性疾病，患有精神性疾病或心理障碍。

1.2治疗方法

1.2.1放松手法“伤筋动骨，动骨必伤筋”采用分筋理筋手法，患者俯卧位，松解腰骶部及臀部软组织，以缓解肌肉韧带和筋膜的挛缩及粘连，促进炎症消退与软组织损伤的修复，为手法复位做准备。

1.2.2整复手法

（1）短杠杆微调手法（骶髂关节按压松动法）^[3]

①髂前后错位：患者俯卧位，医者站于其健侧，以一手掌按住髂后上棘向前外方用力，手指端向外，另一手掌根抵住骶骨下端向前上方用力，手指端向头部，适时以肩臂发力，做一突发有控制的推压动作，使骶髂关节面两侧互相错移扭转而得以松解。

②髂骨前错位，患者俯卧位，医者站于其健侧，以一手掌根按住骶骨上端向前下方用力，指端向脚趾，另一手掌根按压坐骨结节内侧上前外上方用力，指端向外，适时以肩臂发力，做一突发有控制的推压动作，松动关节。

（2）改良斜扳法^[4]

①髂骨后错位：患者侧卧位，两手相抱，抓住对侧肩部，健侧下肢伸直，略曲髋，患侧下肢屈膝曲髋，弯曲脚背勾住健侧腘窝部，膝关节伸出床外，医者一手指按肩部向前推，另一手掌根豌豆骨按压于髂后上棘：缓慢将脊柱推转至弹性限制位，稳住躯干上部，按髂后上棘的手法做一突发的扳动，用力方向指向股骨纵轴即可复位。

②髂骨前错位：姿势同上，患肢改为伸膝屈髋，利用腘绳肌的杠杆力帮助复位，扳压部位改为坐骨结节处，用力方向指向患者下颌与对对侧肩关节连线的中线，在扳动过程中，医者可用自己的大腿移动患者屈髋的大腿，以紧张腘绳肌，增加复位动力。

③骶骨前倾式（仰式）错位：患者侧卧位，两手相抱，抓住对侧肩部，一侧下肢屈膝屈髋，弯曲脚背勾住健侧腘窝部，膝关节伸出床外，医者一手按住肩部前推，另一手掌根豌豆骨按压在骶骨下端（仰式错位，骶骨上端），当力传导到骶椎时，医者以自身重力传导到豌豆骨上，由后向前兼带由下向上瞬间发力，即可复位（仰式错位由后上向下）。

（3）牵抖复位法^[4]

患者仰卧位，两手抓住床沿，或助手窜拉其两腋下，医者站于其足端，双手推住患肢踝部，将患肢抬高45°，略屈膝屈髋，适时做一突发有控制的动作，将患肢向上方拽住，使之复位，适用于的卡部后错位。若前错位，同法，但患肢抬高角度为10°。

（4）混合式错位复位法：可综合运用上述手法治疗。

整复手法完成后，检查骶髂关节处压痛是否减轻或消失，髂嵴、髂后上棘是否等高，双下肢是否等长，活动是否改善，“4”字试验，屈膝屈髋试验是否阴性，必要时复查X片，来判定整复是否成功。可重复整复，病程长可隔日一次。

1.2.3骶髂关节内封闭：经臀骶髂关节最佳穿刺部位为髂后上棘连线中点向下3cm，再旁开3cm。往往为压痛点（相当于髂后下棘关节后部）。患者取俯卧位,先以1%盐酸利多卡因注射液局部麻醉。以7号长穿刺针头斜向外下方45°进针,调整方向以穿刺进入关节内，回抽无血，关节内注入长效类固醇激素(复方倍他米松注射液1mL + 2%盐酸利多卡因注射液4mL)。推注常感阻力较大，可诱发下腰部症状。

2　结果

疗效采用视觉类比评分法（visual analogue scale,VAS）对下腰痛评分评价：0分代表不痛，10分代表剧烈疼痛。活动能力(O’Brien)评分：行为无明显困难为1分，行走困难（需帮助）为2分，需使用轮椅或只能坐立为3分，被迫卧床为4分。治疗前后进行线性回归、配对t检验比较，以α=0.05为检验水准。

所有患者治疗后症状均有改善，根据VAS评分标准，患者治疗前VAS评分（9.01±2.30）分，治疗后末次随访时平均（2.01±1.03）分，t=32.38，p<0.001；根据活动能力评分标准，患者治疗前评分（2.6±0.30）分，治疗后末次随访时平均（1.01±0.3）分，t=3.38，p<0.05。根据改良Macnab标准治疗后12个月的疗效分为优、良、可、差4 级。本组优48例，良14例，可2例，优良率为96.4%。

3　讨论

随着腰椎手术的普及，腰椎术后综合症的病人逐年增多，其中由于骶髂关节错位所产生的下腰痛已逐渐被认可和重视。骶髂关节错位是指骶骨与髂骨的耳状关节在外力和其他致病因素的作用下，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围使耳状关节面产生微小移动而不能自行复位，导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤。

骶髂关节是脊柱和下肢联系的枢纽，是重力的传递关节，一般非常稳定。出现骶髂关节错位，其韧带劳损松弛是造成关节错位的内因，作用于骨盆的扭转外力是其外因。主要具体原因: ①劳损：术前下肢，骨盆和脊柱长期处于某种习惯姿势，易引起骨盆周围韧带出现濡变效应而松弛，稳定性下降；②自体因素：老年慢性退变，女性内分泌变化，病态体质均可使关节韧带松弛，使骶髂关节负重增加，肌张力弹性减弱，拉应力下降，导致关节失去稳定性；③医源性：腰椎术后可出现骶棘肌平衡失调，肌肉萎缩无力，椎间高度下降，椎间关节过度负重，从而导致退变，骶髂关节失衡，随后加剧脊柱失代偿，引起术后疼痛；④外力作用：术后在诸多因素的影响下，骶髂关节稳定性下降，同时在瞬间或长时间反复受到一定方向暴力的作用，当超过该关节及周围软组织承受能力时，随即出现关节错位。

由于骶髂关节错位后，可从三位六个自由度发生改变，出现各种类型。^[2]①髂骨前错位：病变侧髂后上棘凹陷上移，髂骨横径变窄，闭孔变大，耻骨支前移，髂嵴变低，下肢假性延长。②髂骨后错位，病变例髂后上棘后凸下移，髂骨横径变宽，闭孔变小，耻骨支后移，下肢假性短缩。③骶骨前倾式错位（点头式）：腰骶加大，骶骨下部向后翘起，腰骶角增大。④骶骨仰式错位（仰头式）：腰骶曲度减小或消失，腰骶角变小，L5/S1椎间隙由前宽后窄变成前后等宽或前窄后宽。⑤混合式错位（骨盆旋移）：上述两项以上错位同时存在或伴有耻骨联合错位（骶髂关节错位不同可致耻骨联合前后、上下旋转、分离错位。骨盆矢状位可见耻骨联合前后错位）。笔者同时认为混合式错位还可伴有髂骨侧摆式错位（病变侧髂嵴上移，腰骶关节重叠，椎间隙左右不等，两侧髂嵴或坐骨结节连线与经L5中点、骶骨中轴、耻骨联合面的连线不相互垂直）。根据对骶髂关节错位的分型采用不同的手法治疗，恢复骨盆的正常结构及稳定性，力图恢复脊椎序列和生理曲度，是临床对腰椎术后骶髂关节源性下腰痛取得满意疗效的保证。手法治疗可以调整骶髂关节错位，恢复骶髂关节静力性稳定；提高肌力、加快损伤组织静复，增加周围肌肉和韧带的力量，可恢复骶髂关节的动力学稳定^[5]。对于急性损伤，病程较短的患者，治愈率高；慢性损伤，病程长者常需反复多次治疗。因创伤后致的关节滑膜水肿、出血，出现神经刺激症状，有时容易与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、臀上皮神经损伤等混淆，对于疼痛剧烈，手法一时难以奏效时可予骶髂关节内封闭^[1]。直接向骶髂关节内注射长效内固醇激素可迅速消除关节滑膜水肿，有效缓解骶髂关节内压力从而减轻临床症状。为手法整复骶髂关节创造条件。由于对本病认识还有不足，临床上常以症状判断为主，主观性强，缺乏客观的统一评价标准，仍需进一步总结和完善。

参考文献

1. 赵椰枫，石志才.腰椎融合术后骶髂关节源性下腰痛的诊断和治疗. [J]脊柱外科杂志,2008,(02):68-72.

2. 龙层花,钟士元,王廷臣.骨盆旋移综合征[J]颈腰痛杂志,2004,25 (03):198-202.

3. 沈国权.推拿手法图解[M].上海:上海科学技术出版社,2009,100-101.

4. 沈国权.推拿手法图解[M].上海:上海科学技术出版社,2009,148-150.

5. 朱清广,房敏,沈国权等.推拿治疗骶髂关节紊乱生物力学效应[J]. 颈腰痛杂志,2009,30(02):163-165.