张静玉 李冬梅 窦凌云 邢爱春

（河北省唐山市第二医院护理部 063000）

关键词  经皮微创钢板固定  胫骨骨折  护理

   2008年6月以来我院根据生物内固定的原则，运用微创技术经皮钢板内固定治疗胫骨远近端骨折29例，取得满意疗效，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1  一般资料  男24例，女5例；年龄15—55岁，平均40岁；交通事故伤10例，高处坠地伤2例，扭伤8例，砸伤9例；胫骨近端骨折8例，远端骨折21例。

1.2  手术方法  选用连续硬膜外麻醉，在靠关节端干垢部做2—3厘米的纵形切口，深达骨膜外，用骨膜分离器在皮下深筋膜与骨膜之间剥离皮下隧道，钢板经此隧道置于骨膜表面，经隧道横跨骨折端，在钢板推进的同时对抗牵引小腿以维持复位，透视下复位及钢板置放位置满意后，以皮外相同钢板为参照进行螺钉固定，一般骨折两端各拧入3枚螺钉，即可达到有效固定。术后无需引流和外固定。

1.3  结果

平均手术时间30—60分钟，术中出血量30—60毫升；所有伤口均一期愈合，骨折无延迟愈合及不愈合，无畸形愈合，骨折愈合时间4—12个月，平均6个月；随访6—24个月，平均12个月，无内固定断裂。以Johner-Wruhs法评定功能^[1]：优20例，良8例，中1例，差0例。优良率为96%。

2 经皮微创钢板固定与传统治疗方法比较  传统的闭合复位石膏外固定，存在骨折可能再移位、护理困难的缺点，骨折愈合后常发生膝、踝关节僵硬。切开复位普通钢板内固定，可以较早负重，但易发生感染和延迟愈合，石膏固定也至少2个月。牵引疗法时间长，并发症多，护理量大。而经皮微创钢板固定具有损伤小、恢复快、便于护理及功能锻炼，利于关节恢复功能，能早期负重，缩短住院时间。随机抽出以前治疗后的胫骨骨折病例:石膏固定29例，普通钢板内固定29例,牵引治疗者29例,进行比较分析,见表1

表1    经皮微创钢板固定与石膏固定、普通内固定及牵引治疗效果比较

经t检验，经皮微创钢板固定的平均住院天数和平均术后下床活动天数与石膏外固定及普通内固定、牵引同类比较，p<0.01，差异有显著性；经x²检验除褥疮外经皮微创钢板固定的关节活动受限、便秘、伤口感染、肌萎缩、骨延迟愈合、骨不连与石膏外固定及普通内固定、牵引同类比较，p<0.01，差异有显著性。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理  介绍手术方法和治疗效果，消除患者不良心理因素。胫骨骨折好发于青壮年，发生骨折后，心理负担较重，害怕致残，影响自己的家庭和前程。针对患者存在的心理问题，我们首先向患者介绍此类手术方法，告知手术具有创伤小、愈合快的特点，并且通过手术后进行肢体功能锻炼，可达到与受伤前同样的肢体功能，从而使其积极配合手术治疗。

3.1.2  术前准备 对患者进行各项必要检查，为手术提供必要的临床资料；做好皮肤准备、药物过敏试验，术晨留置导尿管；对于开放性骨折，配合医生对患者行清创并加压包扎伤口，以减少出血。

3.2  术后护理

3.2.1  预防感染  观察伤口有无红肿、渗液。小腿由于解剖特点容易发生开放性骨折，一但发生细菌感染，容易形成骨髓炎，造成迟延连接或不连接^[2]。对于开放性骨折，先予行彻底清创，再行骨折内固定。术后按医嘱使用抗生素，保持药物在患者体内的有效血药浓度。严密监测患者体温、血象变化，遵守无菌观念换药，保持伤口敷料洁净，断绝感染源。本组一例患者术后出现切口表浅感染，经换药愈合。

3.2.2  患肢体位  抬高患肢10-20厘米，以利于静脉回流、减少切口渗血、减轻肿胀；保持患肢中立位，防止外旋；膝部可稍屈曲，以保持舒适及功能位。

3.2.3  康复指导  功能锻炼在骨折恢复过程中非常重要^[3]。术后当天，指导患者进行脚趾、踝关节的背伸活动；术后第二天，行膝关节屈伸运动，开始活动量易小，以后根据锻炼程度，逐渐加大运动量；术后一周用患肢足部在床上作踩地动作，但暂不用力，待疼痛可耐受时试着用力踩；术后第二周，可在床旁站立，但患肢不负重；术后第三周，即开始扶拐逐渐负重行走，由于患者初时下地行走，容易出现伤肢肿胀、疼痛，告知其通过休息、抬高患肢后症状可消除。经拍X线片，见到骨痂生长良好或骨折线模糊时，可加大行走路程与负重量^[4]；术后6-8周开始逐渐进行弃拐负重步行锻炼。

                               参考文献

1 Rozpruch SR, Mller v, Gautier E. The evolution of femoral shaftplating technique[j].Clin Oorthop,1998,(354)：195.

2 Johner R,Wruh O. Classification of tibial shaft fractures and corte-lation with results after rigid fixation[J]. Clin Orthop,1983,(178)：7-25

3 杜克. 王守志.  骨科护理学,  [M].  北京：人民出版社， 1995，389-391

4 董天华，积极开展加速骨折愈合的研究  [J] .  中华创伤杂志，1997，13（3）：134