闫娜

（山东英才学院 经济管理学院，山东 济南250104）

摘要：道德风险是社会医疗保险市场面临的主要风险之一，往往引起医疗费用快速不合理增长。文章运用经济学方法从参保患者和医生两个角度，分析道德风险的产生原因，并在此基础上提出了几点对社会医疗保险市场道德风险的约束机制。

关键词：医疗保险 道德风险 风险控制

从1998年我国社会医疗保险开始实施以来，参保人、医院和医生从自身利益最大化出发，对各项政策不断摸索并采取了一系列的对策，这种行动是对社会医疗保险机制设计本身存在问题的一种反映。社会医疗保险中的道德风险使得医疗费用构成中包含了相当一部分不合理的费用。

我国社会医疗保险中道德风险的突出表现为过度诊疗，医疗价格体制允许医院对处方用药在成本的基础上加价15％，以获得的利润来补偿国家财政拨款对医疗投入的不足。通过这个途径，医生开大处方、滥用昂贵药品、不必要的住院检查等，近年来在医院临床上类似的过度诊疗现象屡见不鲜。这类现象在那些享有社会医疗保险、带有部分公费性质的医保患者身上尤其严重，这不仅威胁到患者的治疗，还浪费了大量的社会医疗保险资源。看病难、看病贵，目前已经成为全社会强烈关注的热点问题。医疗保险中的道德风险已经成为影响社会医疗费用的一个重要因素。

一、医疗保险道德风险模型分析

在我国社会医疗保险道德风险的主要表现形式就是患者的过度消费和医院医生的诱导需求，本文针对我国社会医疗保险中道德风险表现出的问题和特征，利用模型从参保患者和医生两个角度，对双方行为进行分析。

（一）参保患者的行为选择

西方发达国家研究医疗保险相关问题有很长的历史，研究也很成熟。近年来随着博弈论和信息经济学的发展，关于道德风险的研究也开始慢慢增多。CTAM模型研究了医患的行为和动机，模型假设要恢复健康，由病人选择治疗的数量和医生提供服务两个行动变量来共同决定，其中治疗的数量取决于在几个医院看过和在医院呆了多长时间，服务由医生来提供的时间来简单衡量。医疗保险合同的博弈过程首先是保险机构选择保险赔偿的条款，以概率p决定参保人生病与否。生病时，医生通过提供治疗方案选择服务量的大小，病人在看到医生的服务后选择治疗的数量，由医院给医保机构报告治疗结果并通过上报病人的治疗成本从医保机构获得赔偿。上报的成本越高，获得的补偿越大。病人、医生和医疗保险机构之间由此就形成了保险偿付的契约关系。CTAM模型在医生上报的索赔费用与真实治疗成本之间提出了一个动机问题。假设医生报告的治疗成本为^r，所需要的真实治疗成本数量为，（^r不一定等于）。患者偏好的效用函数为U(X)，满足U＇>0,U"<0。其中病人的初始收入为w，p为生病的概率，b为保费，s为疾病带来的损失，Y(,)表示通过治疗得到的健康收益（它是医生提供服务和病人选择治疗看病数量的增函数，0<Y(,)<s）。为每单位成本病人的自付比例，则有参保人的期望效用为：

EU＝pU（(wb)^r s +Y(,)+(1p)U(wb)                   (1.1)

在完全信息条件下有一阶最优条件：

U＇＝＋Y ( , )=0

即＝Y (, )                                            (1.2)

从（1.2）式的患者反映函数中可以看到患者从追求治疗数量的选择中得到的健康的边际收益等于每单位成本的自付比例。当人们对健康的追求不断扩展时，保险条款中的自付比例构成患者对过度治疗需求的约束机制，显然参保人要想通过增加治疗得到更好的健康边际效用，需要的自付比例就越大。

（二）医生的行为选择

在参加了医疗保险的情况下，医疗保险机构向医疗机构支付费用补偿其提供医疗服务的成本费用。假设c代表治疗的固定单位成本，f为医院和医生所得到固定单位补偿，则医院及医生的收益为(f+c)^rc。其中补偿f可正可负，当f+c为负时，则意味着医院和医生得到的补偿小于成本；f+c为正时，医生会选择提高^r或者过度治疗来增加赔付额的动机，而现实中疾病的治疗难以确切的来量化，使得医生这种动机得以隐藏。

CTAM模型将医生的收入分为两部分：一部分为每个病人固定的费用和每份医疗成本报告可获得医疗保险机构的赔付：(+ (f+c)^rc)，因此有医生收入的期望效用如下：

V=p[+(f+c)^rcG()]                                        (1.3)

其中G()为医生提供服务的劳动付出，目标函数求导得：

V＇: G＇()=f          从(1.2)可知＝－              (1.4)

整理为f  G＇()=－fG＇()                       (1.5)

一阶最优条件表明医生服务得边际效用与补偿f呈正比，补偿越高，医生

愿意付出的服务越高。（1.4）式表明了病人得边际消费倾向，当医生提供的服务和病人选择的医疗数量是互补得，则有>0和f<0；反之若两者是相互替代关系，则有<0，f0。当存在替代效应时，的增加意味着的减少，或者表明医生提供较低的服务，会促成病人对治疗数量有较高的需求。

二、社会医疗保险资源的过度使用

我国社会医疗保险基金由单位和个人共同缴纳，基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金只有患病住院和门诊特殊检查、特殊治疗的职工可以使用，所发生的医疗费用由统筹基金和个人共同负担。统筹基金支付起付标准以上的费用。起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，医院级别不同，起付标准不同。

参保人员在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的方法，由统筹基金和个人按照规定分别负担，统筹基金支付比例，以济南市为例，在职职工统筹基金支付比例起付标准以上至一万元为85％，一万元以上至最高支付限额为88％。

在一个统计年度内，统筹基金支付的最高限额为上年度职工平均工资的4倍，2007年度济南市基本医疗保险基金和农民工医疗保险基金最高支付限额为77000元。

（一）参保患者对社会医疗保险资源的过度使用

按照济南市医疗赔付标准，参保患者的期望效用可由（1.1）式修正表示为：

EU=pU(0.98w_ii^rs+Y(_i,))+(1p)U(0.98w)            (1.6)

其中_i为起付线带来的个人损失，_i 随表2、3在医院治疗_i的费用等级里有所变化，例如：三级医院起付标准至10000元的自付比例，在职职工为0.15，退休人员为0.12，其他的可类似推出，按2006年济南市人均住院费9750元为例，若其医疗费用在医疗保险支付范围内，则其一个在职职工需要自己支付1462.5元住院费。完全信息条件下^r＝时， （1.6）式的一阶最优条件为：    

U＇＝_i＋ Y  (_i，)=0

 即 _i＝Y  (_i，)                                         （1.7）

患者通过选择_i，_i，_i来提高效用，（1.7）式的函数中可以看到患者通过选择不同等级医院的_i得到的健康边际效益等于每单位成本的自付比例。机制设计的目的是通过不同等级医院的自付比例_i和起付标准_i抑制患者对统筹基金的过度使用。但现实情况与机制设计初衷有所背离，根据卫生部2005年中国卫生事业发展情况统计公报显示，2004—2005年，卫生部综合医院级别越高，医生诊治的患者就越多。这反映出我国居民对大型综合医院的信任度极高，在无法获得有效的信息时，为了获得自身最大的效用，患者只能做出这样的现实性选择。

在住院和不住院的选择上病人对费用考虑的表现则比较明显，由于门诊自费，而住院社会医疗保险基金支付一部分，个人支付保险范围外的费用。当患者疾病并不严重，可住院可不住院都能治疗时，病人的选择权就相对提高。在比较门诊治疗与住院自付治疗的费用后作出选择，如果住院治疗个人承担的费用小于等于门诊治疗费用，患者往往从健康的最大效用出发，选择住院，浪费了医疗保险基金。   

（二）医生对社会医疗资源的过度使用 

目前国内大多数医院内部对医生的收入分配机制为固定工资＋奖金，可以把前面模型中医生的收入修正为一部分是从每个病人身上按服务收费得到的收益，用[(f+c)^rc]表示，假定为医生得基本工资，为医院给医生治疗k个病人的提成比例，则医生治疗k各病人的收益为＋f，有的医院为此还设定了每个医生收取治疗费用的最低限额Q，如果没有完成限额任务，即[(f+c)^rc]Q，医生的奖金有可能被取消或降档，医生的实际收入就会下降。而f+c>0促使医生产生过度治疗的动机，医生无论选择过度治疗^r还是增加病人住院数量k都能增进自身的利益。医生之间为获取较大收入而导致的竞争进而推动了医院整体收费的提高。各医院之间对病人的争夺增加了社会医疗保险机构的支付医疗保险基金的频率，普遍的过度治疗^r又迫使社会医疗保险机构提高对病人的医疗赔付标准。

医疗费用快速上涨，社会医疗保险基金支出也呈上升趋势，与近年来社会医疗保险参保患者住院率明显提高有极大的关系，以济南市为例，2004年参加医保患者住院人数为48307人，住院率为5.3%，2005年住院病人为68150人，比上年增加19843人，住院率上涨到7.3%增长了2%，已经接近政策设计的警戒线。

三、对社会医疗保险中道德风险的控制方法

（一）对参保患者过度消费的风险控制方法

1．提高患者的个人支付比例

（1）、适当增加患者的费用自付项目，提高药品和诊疗服务的自付标准，规定不同药品的不同自付比例。

（2）、对一般的病种实行累进自付率，而对诊疗费用较多的特殊病种仍坚持累退自付率。

（3）、采用限日超付的办法。例如住院保险可以设定一个住院期限，如果超过规定的住院日数，自付率就相应提高，直至自付率为1 即费用完全自付为止。

2．扩大拒保范围

扩大拒保范围，将道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保范围之外。通常包括两层含义：一是就不同病种而言，将道德风险发生频率较高的病种排除在承保范围之外，例如违法犯罪、交通肇事等所致的伤病及后遗症。二是就同一病种而言，为那些费用开支过高或道德风险消解难度较大的病种设置一定时期内的封顶线，避免形成保险资金黑洞。而这些项目的确定需要有固定程序来对上述服务项目进行评审，应该在不断的听取专家和公众意见的基础上再做出决定。

3．实行分级转诊制

从前面分析中可以看到，大部分病人选择去大型综合性医院，这也在一定程度上浪费了社会医疗保险资源。为了限制患者向大医院盲目流动、鼓励个人在社区卫生服务机构合理就医，社会医疗保险领域有必要建立守门人制度，即门诊服务一般由社区卫生服务机构来承担，而各类医院多提供专科医疗服务。

（二）对医疗机构诱导需求的风险控制方法

1．转换医院经营机制

实行医药分家，医院只负责开处方，医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、分开管理，从根本上切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系。由于定点医院不是完全市场化的卫生服务机构，政府应加大财政投入，逐步提高医务人员的技术劳务价格。同时，医院也要通过控制人力资源投入、优化医疗服务流程等措施，降低成本、吸引患者，实现规模效益。

2．采用预付制偿付方式

保险机构向医疗机构支付费用时所采取的方式称为偿付方式，总体可分为两大类——后付制和预付制。后付制是指医疗服务发生后按被保险人提交的实际费用医疗机构进行支付；预付制则是指医疗保险机构通过与医院签订合同，约定服务内容和偿付标准，并按规定对医疗服务机构做出偿付的方法。在后付制下，医疗机构不承担任何费用风险，而医疗费用高低又与其收入成正相关关系，因此会鼓励诱导需求行为的发生。而费用预付制由于费用标准一定，因此可以切断诱导需求行为。但是，医疗机构为了控制成本可能采取降低服务质量的做法，如减少服务量、推诿病人等。因此在实行预付制的同时，必须加强服务规范性管理，可以通过合约明确医疗机构的职责范围、必要服务量和诊疗规程，并利用前述信息系统加以监督。

参考文献：

[1]卫生部网站资料，《2005年中国卫生事业统计公报》

[2]国务院发展研究中心.中国发展评论(增刊). 2005 ,1. 43

[3]赵曼.吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2007.

[4]郑功成.中国社会保障制度与评估[M].中国人民大学出版社,2002.

[5]顾力.我国保险市场的信息不对称问题研究[D].硕士论文,浙江大学,2005.

[6]Roger Detels, James McEwen, Robert Beaglehole, Heizo Tanaka. Oxford Textbook of Public Health 4th Edition [M].Oxford University Press,2002.

Economic Analysis of the moral hazard of social medical insurance market

YAN Na  

(School of Economic Management, Shandong Yingcai College , Jinan,Shandong ,250104, China)

Abstract: Moral hazard, one of the hazard medical insurance market faces, results in rapid but unreasonable growth of the medical fee. This article analyzes the causes for the appearance of moral hazard in medical insurance market by using economic method from the aspects supplier and demander of medical insurance, giving some restriction mechanisms towards moral hazard in the medical insurance market.

Key words:  medical insurance ;moral hazard ;risk control