夏绩朴¹ 邓利华² 徐小涵¹ 唐超来¹

摘要：目的 观察卡介苗(BCG)联合吡柔比星(THP)膀胱灌注的免疫化学疗法预防浅表性膀胱癌术后复发的疗效。方法 将106例行TURBT术的浅表性膀胱癌患者，随机分为3组：THP组(34例)、BCG组(35例)、联合组(37例)，比较三组肿瘤复发率。结果 随访2－3年，三组患者复发率分别为17.6％、14.3％和2.7％，BCG组与THP组复发率的比较差异无统计学意义(P>0．05)，但二者与联合组复发率的比较，组间差异有统计学意义(P＜0．05)。结论 BCG联合THP膀胱灌注的免疫化学疗法明显降低了浅表性膀胱癌的术后复发率，优于单用化疗药物或免疫制剂。

关键词：浅表性膀胱癌；卡介苗；吡柔比星；膀胱灌注

Clinical observation of preventing bladder cancer postoperative recurrence by BCG intravesical instillation combined with pirarubicin

XIA Ji-pu¹, DENG Li-hua², XU Xiao-han¹,TANG Chao-lai¹

(1 Department of Urology,Guang-an people’s Hospital,Sichuan, China.638001；2 Office of Clinical Pharmacy, Guang-an people’s Hospital,Sichuan, China.638001；2 Corresponding author：Email ：xiayu052703@126.com)

Abstract：Objective  To observe the effect of preventing bladder cancer recidivation after TURBT by BCG intravesical instillation combined with pirarubicin． Methods  A total of 106 patients with bladder cancer after TURBT were divided into three groups at random: Group THP(perfusing pirarubicin)，Group BCG(perfusing bacille calmette guerin) and Combined Group (pefusing pirambiein and bacille calmette guerin in turn)．Their relapse rates were compared． Results  After 2 to 3 years’follow up visit，it was founded that the relapse rates were 17.6％，14.3％and2.7％respectively in GroupTHP，Group BCG and combined Group .The relapse rate of Combined Group was lower than that of Group THP or Group BCG (P<0．05)．Conclusion The chemoimmunotherapy of preventing bladder cancer recidivation by BCG intravesical instillation combined with pirarubicin is better than chemotherapeutics or immunotherapy alone．

Key words：Superficial bladder cancer；Bacille calmette guerin；Pirarubicin；Intravesical instillation

膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤的3.2％，其中尿路上皮占95％以上，在尿路上皮肿瘤中，移行细胞癌中其中的92.8％，鳞状细胞癌和腺癌分别占2.5％和3.1％，余为良性乳头状瘤占1.6％^[1]。保留膀胱的主要治疗手段是手术(包括经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道激光手术、经尿道光动力学治疗、膀胱部分切除术)。但术后约有 50％ ～70％患者肿瘤复发 ，其中30％ ～40％患者肿瘤复发后恶性程度增加或浸润能力增强^[2]，而术后辅助性膀胱灌注治疗有助于预防或延长肿瘤复发以及肿瘤的进展。我们对2001年1月 ～2008年6月在我院进行经尿道膀胱肿瘤电切的106例患者进行随机卡介苗(BCG)、吡柔比星(THP)和二者联用进行膀胱内灌注，将其疗效进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1  临床资料 本组106例，均为第 1次发病。男性84例，年龄21—83岁，平均 68．3

作者简介：夏绩朴 男 1975－01 大学本科

13882622085 Email：xlm0119@qq.com

1四川省广安市人民医院泌尿外科，638001；

2通讯作者 四川省广安市人民医院临床药学室，638001；

 Email ：xiayu052703@126.com

岁；女性 22例，年龄 26～76岁 ，平均 63．2岁，男：女约为3．82︰1。单发肿瘤 72例 ，多发肿瘤 34例。将病人随机分为 3组。THP组34例,单发肿瘤23例,多发肿瘤11例，高分化13例，中分化17例，低分化4例；临床分期Tis 2例，Ta 21例，T1 11例。BCG组35例，单发肿瘤22例，多发肿瘤13例；高分化17例，中分化13例，低分化5例；临床分期Tis2例，Ta23例，T₁10例。联合组37例，单发肿瘤27例，多发肿瘤10例；高分化15例，中分化17例，低分化5例；临床分期Tis 3例，Ta 21例，T₁ 13例。3组患者基本情况经统计学处理无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1．2 灌注方法 (1)THP组：手术当日应用 THP 30mg，稀释于蒸馏水 30 ml中，经留置导尿管注入膀胱腔，每5分钟转换体位 1次(依次平卧、俯卧、左侧卧位、右侧卧位)，保留30min后排出。接着按1次／周，共8次；之后 1次／月，连续10次；总共18次。(2)BCG组：术后半月开始，将 BCG 120 mg稀释于生理盐水 40 ml膀胱内灌注，每30min转换体位1次，保留2h。1次／周，共6次；之后1次/月，连续10次；总共16次。(3)联合组：手术当日单次应用 THP 30 mg膀胱内灌注，以后于术后半月开始BCG定期膀胱内灌注，灌注时间及方法同BCG组。

1．3 随访 灌注期间在每次灌注前查血常规、尿常规，每灌注两次复查肝功能及肾功能，灌注期间保持血常规、肝功能、肾功能正常，尿常规无明显异常。第一年每3个月行膀胱镜检查 1次，第二年及第三年每半年行膀胱镜检查1次，了解是否有肿瘤复发情况。

1．4 统计学处理 应用 SPSS 17．0软件包进行统计学分析，组间复发率比采用χ²检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2－3年中THP组6例复发，复发率17.6％；BCG组5例复发，复发率14.3％；联合组 1例复发，复发率 2.7％。BCG组与THP组复发率的比较差异无统计学意义(P>0．05)，但二者与联合组复发率的比较，组间差异有统计学意义(P＜0．05)。

3 讨论

3.1膀胱尿路上皮癌最重要得临床特点是容易复发且随着复发次数增加肿瘤更倾向恶性。膀胱癌术后复发常分为三种情况：(1) 手术时脱落种植，(2)手术时残留肿瘤，包括无意中漏切导致的治疗不彻底；部分患者表观正常的膀胱粘膜存在粘膜分化异常及原位癌；肿瘤局部浸袭致肿瘤细胞在外观正常的粘膜下生长，(3)新生肿瘤。术后复发有两个高峰期，分别为术后的100－200天和术后的600天^[3]。术后复发的第一个高峰期与术中肿瘤细胞的残余、脱落种植密切相关，术后即刻膀胱灌注治疗可以有效地杀灭这些肿瘤细胞，大大降低或延缓此种情况引起的复发^[4]。复发的第二个高峰期多为新生肿瘤，膀胱肿瘤电切术后表观正常的膀胱粘膜发生尿路上皮癌几率为50~80%。约60%的非肌层浸润性尿路上皮癌会频繁复发，特别是高级别尿路上皮癌，高级别Ta和T1随访15年后发生肿瘤进展的几率为39%和56%。由于T1期肿瘤侵犯上皮下固有层的疏松结缔组织（含稀疏而间断的黏膜肌纤维并有丰富的血管和淋巴管），故而大大增加了复发和进一步恶化的危险。非肌层浸润性肿瘤（尤其是对T1期肿瘤）的患者，很可能在诊断时已经临床分期过低。对膀胱全切标本病理结果的研究发现，大部分肿瘤的实际浸润深度，都超过此前经尿道电切（TUR）标本病理检查的结果，据Stein等的报道，有1/3的非肌层浸润性肿瘤病人，在行膀胱切除术时发现实际上已经侵及肌层 ^[5]。目前经尿道膀胱肿瘤电切 (TURBT)为可见表浅性膀胱肿瘤或非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要诊治手段，但单纯TUR-BT不能解决术后高复发和进展的问题，公认首选治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)或膀胱肿瘤局部切除以及膀胱内灌注药物化疗或免疫治疗。膀胱灌注药物种类繁多，灌注方法多样，治疗效果亦不相同。目前效果较好的药物包括BCG、THP和 MMC等。

 3.2 THP为半合成的蒽环类抗肿瘤抗生素^[6]，对癌细胞的作用机制主要是以很快的速度进入细胞，迅速分布于细胞核，抑制 DNA聚合酶α和β，阻碍核酸的合成。药物嵌入DNA的双螺旋链，使肿瘤细胞终止在G2期，不能进行细胞分裂期，导致肿瘤细胞死亡，适用于泌尿道上皮癌。THP在膀胱肿瘤组织中的浓度远高于在膀胱正常组织^[7]，THP膀胱灌注时，可被肿瘤组织选择性摄取，全身吸收极少，因此对术后创面的愈合影响不大，且半衰期短，癌细胞摄取快、浓度高，故治疗敏感迅速。Yamamoto Y．等对术后即刻予以THP灌注的安全性进行了研究，发现灌注后血液中不能测到THP的存在，提示术后早期灌注THP是安全的。周春清等^[8]认为无菌蒸馏水为无张液，可使THP在短时间迅速充分溶解，张力低为膀胱壁更多更快地吸收药物提供了条件。无菌蒸馏水溶解THP吸收更多，毒副作用轻，肿瘤复发率低。THP灌注剂量为30mg（1mg/ml），对杀灭肿瘤细胞和预防复发已有确切效果^[9]，若浓度过高，易使药物过多地吸收，增加毒性反应发生率。

3.3 BCG是公认预防膀胱癌术后复发与进展最有效的生物制剂之一，BCG灌注能诱导多种有免疫能力的细胞^[10]，如Th1、Th2、γδT细胞、NK、LAK、BAK等各自皆能产生细胞因子， BCG膀胱灌注治疗还可引起内毒素血症^[11]，而内毒素和BCG的序贯应用可产生大量的肿瘤坏死因子，通过这些细胞及因子的相互作用而达到预防和治疗的目的。业已证实，BCG可穿透深层到达并作用于膀胱逼尿肌^[12],是目前证实的唯一能够减少浅表癌向浸润性进展的灌注药物。但BCG灌注一般应在肿瘤切除2－4周后，禁忌用于经尿道切除的近期内，因术后早期使用BCG易渗入血管而引起脓毒血症致死^[5]。

3.4理论上联合应用不同作用机制的化疗药物和免疫制剂，其抗癌效果应有协同作用。目前膀胱灌注的药物主要分两类：一为细胞毒性的化疗药物，二为免疫制剂。常用化疗药物有多柔比星、吡柔比星、表柔比星、羟喜树碱、丝裂霉素等。免疫制剂包括BCG、干扰素－α、干扰素－γ、白细胞介素－2、钥孔虫戚血蓝素（KLH）、红色诺卡菌细胞壁框架疫苗、单克隆抗体、溴匹立明等，其中最佳者为BCG。很多研究显示：化疗药物可以降低复发但没有确切证据证明其对肿瘤的进展有明显影响，而BCG不仅能明显降低复发，而且是唯一能降低或延缓肿瘤进展的药物。但BCG发挥免疫作用须先黏附于膀胱粘膜上，而这一黏附过程又须有纤维连接蛋白（Fn）的参与。正常膀胱组织中Fn是分布在基底膜及粘膜下组织，上皮层无Fn。膀胱癌组织中基膜Fn均有不同程度的丧失，其表达程度与癌组织的分期、分级密切相关，浸润性癌及分化差的癌组织中基膜Fn丧失明显^[13]。THP灌注后可被肿瘤组织选择性摄取，使局部产生化学性膀胱炎，促进Fn表达，使结核杆菌易于黏附，从而增强BCG诱发肿瘤局部免疫反应，疗效增强。本组应用卡介苗、吡柔比星单独或联合二者进行膀胱内灌注，结果表明，膀胱表浅尿路上皮癌术后早期一次性应用 THP膀胱腔内灌注加定期 BCG膀胱灌注的免疫化学疗法对降低肿瘤复发疗效明显优于单用 THP组或 BCG组。免疫化学疗法一方面可显著减少化疗药物的使用次数，减少化疗药物对全身和局部的毒副反应，另一方面也弥补了术后早期不能应用BCG灌注的空档，防止了围手术期肿瘤种植和减少了肿瘤的残余。二者联合应用可产生协同作用，从而提高治疗效果。

本研究表明：免疫化学疗法在降低肿瘤复发率和延长无瘤生存率方面优于单用免疫药物或单用化疗药物，THP和BCG联合应用使用安全，费用较低，能达到有效控制肿瘤的功效。由于本样本量和随访时间的限制，尚需进一步观察研究。

[1]顾方六.尿路上皮肿瘤的诊断和治疗.见：吴阶平主编 吴阶平泌尿外科学[M].上卷.济南：山东科学技术出版社，2004.959－980

[2]   Nieder A M，Simon M A，Kim S S，et a1．Radical cystectomy after bacille calmette guerin for high risk Ta．T₁and carcinoma in situ：defining the risk of initial bladder preservation [J]．Urology.2006，67(4)：737—741

[3]那彦群，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2009版 北京：人民卫生出版社，2009:16-46

[4] Sylvester RJ，Oosterlinek W，Me,den AP．A single immediate postoperative instilation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta，T1 bladder cancer：a meta—analysis of published results of randomized clinical trials[J]．J Urol。2004，171：2186-2190

[5]魏恩（Wein，A.J.）等原著.郭应禄，周利群主译.坎贝尔－沃尔什泌尿外科学[M] 第九版 北京:北京大学出版社，2009:2539－2604

 [6] 国家药典委员会编.中华人民共和国药典　临床用药须知（化学药和生物制品卷）[S]. 2005年版.北京：人民卫生出版社，2005：640

[7] 朱 斌. 经尿道膀胱肿瘤电切术后吡柔比星早期膀胱灌注的临床观察. 江西医学院学报[J]，2009， 49(9)：36－3801

[8] 周春清，王斌． 膀胱癌46例术后吡柔比星膀胱灌注疗效观察．肿瘤研究与临床［J］2006，l8（3）：202－203

[9] 闰呜，陈晓，张鑫，等．吡柔比星诱导膀胱癌细胞凋亡的实验研究．现代泌尿生殖肿瘤杂志[J]，2009，1（1）：44－47

[10] 虞颂庭.尿路上皮肿瘤概论.见：吴阶平主编 吴阶平泌尿外科学[M].上卷.济南：山东科学技术出版社，2004.933

[11] 任黎刚，汪朔，傅素珍，等．卡介苗膀胱灌注对膀胱癌患者血、尿内内毒紊水平的影响[J]．现代泌尿外科杂志，2005，10(2)：77·79

[12] Tinazzi E，Ficarra V，Simeoni S，et a1．Reactive arthritis following BCG immunotherapy for urinary bladder carcinoma：a systematic review[J]．Rheumatol Int，2006，26(6)：481—488

[13] 郭剑明，张永康，孙宝荣，等．Fn在膀胱癌组织中的分布及意义．中国临床医学，2000，7：34-35