刘素萍

(广西河池市第一人民医院  546300)

摘要：目的 探讨持续质量改进在血液透析感染管理中的应用，以提高护理质量，更好的达到医院感染控制的标准。方法 寻找焦点问题，分析原因，制定持续质量改进计划和改进措施，全员参与。结果 护士对血液透析感染控制知识的掌握度明显提高，自觉履行感染控制措施，感染管理意识明显提高，杜绝血液透析感染事件的发生。结论 持续质量改进提高了血液透析感染控制质量。

关键词：持续质量改进；管理体系；血液透析感染控制

持续质量改进（continuons quality improvement,CQI）是在质量控制（quality control,QC）和质量保证（quality assurance,QA）的基础上发展起来的^[1]，是广泛用于质量管理标准化、科学化的管理体系，其核心是通过提高有效性和效率来提升组织的整体业绩，以满足服务对象日益增长的需求和不断变化的期望，以实现组织的可持续发展。血液透析感染控制管理是医院感染管理的重要部分，各医院均已意识到持续质量改进是医院血液透析感染控制的重要环节。我院自2009年5月至2010年2月，按血液透析室专项检查的标准认真进行了持续质量改进管理，收到了较好的效果，现报告如下：

1  CQI方法

1.1　成立CQI小组　由病区护士长任小组长，小组成员包括血透室护士5人、科主任及血透室医生2人。小组的任务是自查分析血透室存在的血液透析感染管理问题及原因，制定实施改进措施，并进行效果评价。

1.2　全员参与　质量持续改进的基础是全员的积极参与。CQI小组加强了全员培训，使其掌握持续改进的理论和方法，充分调动其积极性，并鼓励医护人员对血透室医院感染管理工作提出意见和建议，从而形成人人参与，人人负责，各尽其职，各显其能的良好局面。

2　血透室感染管理中存在的问题  

根据血透室专项检查评价标准，结合通报的医院血液透析感染事件原因分析，对我院血透室进行自查，寻找焦点问题。

2.1　医护人员缺乏血液透析感染控制的意识　自查结果显示，经过专项培训的护士资质较低。缺乏血液透析感染控制相关知识。医护人员手卫生消毒不规范，接触不同患者之间未更换手套。

2.2 　透析器的复用不规范　（1）无复用透析机；（2）透析器在复用过程中未进行性能检测；（3）复用透析器上无标准的复用标签；（4）复用透析器未按要求进行细菌监测和内毒素的监测；（5）复用透析器的存放较混乱。

2.3　专机透析控制不严　透析治疗前未按标准常规进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，维持性透析患者未按时复查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染相关检查。无乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病阳性患者登记本，对阳性患者掌握不够。专机透析的原则落实不到位，观念不更新。

2.4 　透析用水的消毒方法未更新　透析用水及管道的消毒仍然使用福尔马林消毒，消毒工作无专门的技师指导。消毒后的透析用水无内毒素监测及细菌监测多次未达标。

2.5 　医护人员自我防护的意识不足　医护人员未定期进行乙肝和丙肝标志物监测，部分护士未注射乙肝疫苗。清洗透析器时未戴防护用具。

2.6　感染控制制度欠完善　透析室制度欠完善，无针对性相应的查对制度、消毒隔离制度等制度落实的具体措施。无监督管理体制。  

3　存在问题原因分析

3.1　管理因素　科室对护士的组织培训不及时，护士长和护理组长未制定出培训计划和考核目标，新转入的护士比例占75%，缺乏专业培训，对血液透析相关要求和操作流程掌握不足。制度不完善，制度落实的监督力度不够。

3.2　医护人员因素　血透室无专门的透析医生，4名护士中仅有1名到上级医院进行过专业培训，1名护士正在外出培训中。护士缺乏较全面的血液透析相关知识，学习的主动性不够。

3.3　患者因素　患者多为维持性透析治疗，家庭经济负担较重，不配合进行相关的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染检测。

4　制定方案及实施改进措施

4.1　预期目标　完善血透室感染管理制度，完善操作流程，要求护士对血液净化感染控制相关知识及标准操作规程掌握率100%、透析用水检测合格率100%、专机专区透析执行率100%、患者健康教育覆盖率＞90%、患者满意率＞95%。在整个CQI过程中遵循PDCA四步法，即设计（plan）-实施（do）-检验（check）-应用（act），发现问题，寻找问题根源，寻求新方法解决并落实改进措施，使质量改进得到持续发展。

4.2　措施

4.2.1　与院感科共同完善血透室相关感染控制制度，制定落实措施、监督考核评价标准并组织医护人员学习。

4.2.2　制定医院感染理论知识和操作及血液透析相关知识培训计划，选派护士到上级医院进行短期培训，并对新护士进行医院感染知识和操作流程培训，培训时间≥3次/人，≥2h/次。经考核合格方可上岗。

4.2.3　向患者讲解乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的传播途径及相关知识，讲解透析器复用的危险性因素，使患者了解乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染检测的重要意义。使用一次性透析器及管路，取消复用透析器。对家庭经济负担过重的患者向医院书面申请减免部分费用。

4.2.4　运用循证医学的方法查找透析用水检测不达标的原因，对供水管路进行改进；更换供水管路中的金属阀门；改用循环供水，取消水处理系统的福尔马林消毒方法；使用次氯酸钠或过氧乙酸消毒；消毒工作专人进行，每月进行水处理系统消毒和维护保养并登记；院感科每月进行透析用水细菌监测，每三个月进行一次透析用水内毒素检测。

4.2.5　严格执行血透室消毒隔离管理制度　执行血透患者无陪护，患者进出血透室更换专用拖鞋；医护人员进入血透室必须更衣、戴口罩帽子、换专用鞋；当接触不同患者时应更换手套，严格执行手卫生消毒规范；血透机严格按照操作规程进行冲洗、消毒，对治疗时溅到机器板面上的液体、血迹和污渍及时清洁擦拭，并用含氯消毒剂擦拭消毒，显示屏用75%乙醇擦拭^[2]；阳性患者执行专机专区透析，专机标识醒目，各种物品专人专用，透析护士相对固定。

4.2.6　强化医护人员自我保护意识　在透析室工作的医护人员每年定期进行乙肝标志物监测，乙肝标志物阴性者常规进行乙肝疫苗接种；被HbsAg阳性血液污染的利器刺伤者，应于24小时内注射高效价的抗HBs免疫球蛋白^[3]，并定期进行追踪检查。

5　效果评价  

5.1　按培训计划和考核标准对已培训护士进行考核，其合格率达100%。按血液净化室专项检查评价标准每月进行两次一级质控，每季度进行一次二级质控，每月进行透析用水细菌培养监测，每季度进行一次透析用水内毒素监测。每季度对患者进行满意度问卷调查，改进前（2007年8至2009年4月）后（2009年5月至2010年2月）其满意率由原来的72.50%提升到97.93%。

5.2　统计学处理　所有数据均采用SPSS13.0软件进行相关分析，经 x²检验，P＜0.05差异有显著性。

6　结果  

对水处理系统消毒监测、透析器规范化使用、专机透析执行等三项内容进行持续质量改进实施前（2007年8至2009年4月）后（2009年5月至2010年2月）效果比较，合格率明显提高，差异有显著性。结果见表1。

表1 持续质量改进实施前后效果比较

7　讨论

血液净化是医院的特殊科室，血液透析患者是医院感染的高危人群，每个环节都是医院感染的高危因素^[3]，近年的多起医院血液透析感染事件引起卫生部及各级卫生行政部门的高度重视和医患双方的关注，在各起事件的调查中发现各医院血液净化室管理均较混乱。我院在学习相关血液透析感染事件后立即进行自查，并针对存在问题应用持续质量改进的方法，从管理体系、易感环节、医护人员的意识和患者方面寻找焦点问题，分析存在问题的原因，制定预期目标和改进落实措施。持续质量改进实施前后效果比较表明，实施前护士对操作流程模糊不清，因操作流程未得到规范化培训而对血液透析相关知识是知其然而不知其所以然。经过加强培训后合格率达100%；透析用水检测合格率由90%上升至99.04%；护士能100%执行专机透析；透析器100%达到一次性使用，取消了透析器复用；患者的满意度由72.5%上升至97.93%。护士的观念改变，自觉履行血液透析消毒隔离措施，提高医院感染控制质量，为患者提供安全的就医环境，确保患者安全。

参考文献

[1] 尤国美,余先萍,吴琴尔.持续质量改进在腹腔热灌注化疗管理中的应用[J].护理与康复,2008,7(3):216-217.

[2] 郑娟莲,钟伟强,石咏军,等.血液净化室的质量控制对血液透析安全性的影响[J].中国实用医药,2010,5(3):258-260.

[3] 冯婉娜,谢遵华,谢文,等.持续质量改进在预防血液透析患者肝炎病毒感染中的应用[J].中国实用护理杂志,2006,22(12):13.