陈庆玉，程少文，寇冬权，张伟，林忠勤，王伟，彭磊

（温州医学院附属第二医院 骨科，浙江 温州 325000）

【摘要】 报告1例左侧胸锁关节前脱位克氏针固定后游走进入胸腔的病例。行克氏针固定，术后16个月克氏针游走并进入胸腔，而患者并未表现出不适症状。分析其主要原因可能为内固定时间过长导致克氏针疲劳而引起。

【关键词】 胸锁关节脱位；克氏针；胸腔

    克氏针在骨科临床上应用广泛，其移位较为少见，但是一旦移位，将导致严重的并发症[1-6]。

胸锁关节脱位临床上较为少见，近年因车祸而有所增加。因系呼吸、上臂活动等因素影响关节稳定及肩臂重量的杠杆作用，治疗较为困难。我科收治1名因胸锁关节脱位克氏针固定术后16个月出现克氏针游走进入胸腔的患者（如图），疗效满意。现报告如下。

1. 病例报告

患者，男，62岁。16个月前因车祸致左尺骨鹰嘴骨折和左胸锁关节脱位，伤后感左胸部疼痛，左肘部疼痛，左肢活动受限，以“尺骨鹰嘴骨折（左）、胸锁关节前脱位（左）”收入院。X线片示：左胸锁关节前脱位伴左尺骨鹰嘴骨折。于入院后第2天在颈丛麻醉下行切开复位内固定。术后一般情况良好，X线片示胸锁关节及左尺骨鹰嘴处位置正常。伤口Ⅰ期愈合，4周后右上肢活动功能接近健侧，6周后能进行体力劳动，术后16个月取内固定物时摄X线片发现1枚克氏针脱离固定部位，游走进入胸腔，病人无任何不适。于全麻下行异物取出术。术后伤口Ⅰ期愈合，拆线出院。

2.讨论

金属矫形固定装置（包括克氏针）自从上个世纪30年代已应用于临床，但移位的发生率并不清楚。Lyons and Rockwood[7]总结发现从1943年至1981年间克氏针移位入胸腔共有47例，移入大血管共17例，值得注意的是，47例中有21例是用于脱位的胸锁关节内固定，其移位的时间可以在1天和21年之间[7]。最近文献表明[8]：已有68名患者有移位入胸腔，但实际数据会更多。

胸锁关节由锁骨近端、胸骨上端和第1肋骨前端构成，属微动关节，锁骨内端只有不足一半的关与胸骨构成关节，骨性结构很不稳定。胸锁关节脱位后关节盘破裂、卷曲，同时伴有胸锁韧带、肋锁韧带断裂，因此复位后维持复位困难。

胸锁关节脱位在行闭合复位术后一般考虑保守治疗，如果复位不好或不能复位，就需要外科手术复位和内固定了。

克氏针移行的原因：理论上包括肌肉的活动，肩部的较大的活动自由度，由于呼吸所引起的负性胸内压，骨的部分吸收，重力甚至毛细血管作用[7、9]。克氏针固定的位置也是其游走胸腔的一个重要因素，胸锁关节比锁骨、肩锁关节和近端肱骨都容易发生[10]。（1）上肢肩臂的重力作用牵拉。（2）由于锁骨位于第1肋的前上方，内侧与第1肋间有肋锁韧带相连，任何向后下作用于肩部的力，均可使锁骨通过第1肋为支点而形成杠杆，影响关节稳定。呼吸时，第1肋升高抬举锁骨可在胸锁关节处形成折弯应力，容易导致克氏针的疲劳断裂或者移位，甚至针移位坠入胸腔并穿至纵膈、心脏[11、12]肺部[13]及大血管[7]，引起生命垂危及死亡[1、2、14，15]，出现严重的并发症[16]。（3）克氏针钻入胸骨端过深，因剪力的持续作用可使克氏针自胸骨处撬起使针脱出，形成半脱位或脱位。

术前应同患者与其家属说明该病及其固定方式的特点，表示理解。思想重视。术中应注意：（1）复位时动作应轻柔，切忌粗暴。（2）向胸骨柄侧穿入克氏针时需注意进针方向(向内、下、前[17])及角度(自锁骨头处穿出克氏针时对准脱出锁骨之胸骨关节面，与锁骨纵轴呈30°角)以及进针的深度(不超过胸骨柄宽度，穿入胸骨2.0～4.0cm[4])，进针要缓慢，避免克氏针穿出胸骨损伤胸骨后血管、气管及胸膜肺组织而带来危险。（3）针尾一定要折弯，防止因松动而进入胸腔或纵膈内损伤腔内脏器。这可以说是最重要的一步[18]，但这也不能保证万无一失，由于其脆性也可能发生断裂。避免发生克氏针移位甚至断裂的措施有：（1）行克氏针固定手术，医生应注意其有移位的可能，一定要严密定期随访，发现异常情况如克氏针弯曲应随时处理，一般说来，大多数患者术后第1个月移位的诊断就可确立[7]。（2）取针时间尽早些，一般在6～8周左右。该患者竟然为16周，虽然没有症状。（3）固定期间避免大幅度肩关节活动，尽量减少因针锐利移行而穿破胸骨柄。患肢悬吊1～2周后可适当进行功能锻炼。

一旦克氏针游走入胸腔确诊，应行手术立即取出，行胸部CT扫描可以确定手术入路。手术一般包括开胸术，正中胸骨切开术和视频辅助胸腔镜检查。正中胸骨切开术一般用于当克氏针位于纵膈或与心脏、大血管接触时，开胸术用于不能确定手术过程的安全性时，当胸膜腔易于进出，克氏针能容易辨认和移除时用胸腔镜检查较好[19]。

克氏针游走入心脏的病例，克氏针被取出之前，应于股动脉和股静脉行套管插入术，以防止手术过程中由于大量出血而启动应急心肺转流术[12]。

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