王惠珠  王雅兰

河北省昌黎县妇幼保健院(河北昌黎066600)

    摘要:目的 探索应用神经节苷脂治疗早产儿脑室周围白质软化的临床疗效..方法: 将56例确诊为脑室周围白质软化的的患儿随机分为2组.一组为对照组25例,采用保暖、吸氧、控制感染、纠正酸碱电解质紊乱、维持正常血糖、血压、血气等常规治疗;二组为实验组31例,在常规治疗基础上,加用神经节苷脂静脉注射,定期观察和随访颅脑B超的变化,进行统计学分析.结果: 神经节苷脂治疗组治疗有效率优于对照组,差异有统计学意义(p<0.01).结论: 神经节苷脂是治疗早产儿脑室周围白质软化的有效药物之一.

关键词:  早产儿;  脑室周围白质软化;  神经节苷脂

随着新生儿重症监护室(NICU)建立,新生儿病死率的下降,早产儿的存活率明显增高,颅内病变和神经发育障碍的发病率明显增高, 脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia,PVL)是早产儿脑损伤的主要神经病理改变,以脑室周围白质软化和形成囊状坏死区为特征, 是存活早产儿出现神经发育和行为障碍的主要原因.正确认识及积极治疗早产儿PVL,对减少中枢神经功能系统障碍,降低脑瘫、认知及行为学后遗症的发生有重要意义.目前治疗早产儿脑室周围白质软化缺乏特效和统一的治疗方案.我们在2005年1月～2010年1月对诊断为PVL的早产儿给予临床治疗和观察随访,报告如下.

1 资料和方法

1.1 临床资料

    2005年1月～2010年1月本院新生儿病房收治确诊为PVL的早产儿 56例,其中男29例,女27例 ;胎龄28～32周37例, ～37周19例;出生体质量< 1500g 32例;顺产34例,剖宫产19例,急产3例;胎膜早破16例;合并肺炎并呼吸衰竭15例, 肺炎并心力衰竭9例,羊水吸入18例,呼吸暂停27例,败血症13例,肺透明膜病8例,坏死性小肠结肠炎4例,多器官功能损害2例,有围产期窒息史21例; 新生儿期出现RDS11例,给予呼吸机辅助通气6例,.58例确诊为PVL的早产儿随机分为经节苷脂治疗组和常规治疗组,两组患儿治疗前的胎龄、体重、母孕期情况等差异无统计学意义.治疗过程中有2例失访, 随访至3个月的患儿共56例.

1.2诊断标准

1.2.1  超声诊断  冠状位中,双侧脑室前脚外上方呈现特征性的倒三角形回声增高,旁矢状位側脑室三角部外上方或侧脑室周围呈回声增高^[1].选择广泛性强回声区的患儿作为入组病例.

1.2.2神经系统检查  包括肌张力、神经反射、有无神经系统后遗症如脑瘫、癫痫、智力落后。

1.2.3 智力测验  采用首都儿研所＂0～4岁小儿神经精神发育量表＂,每3个月测评1次,评分<70为低下,其中50～69为轻度低下,35～49为中度低下,20～34为重度低下;70～89为中下;90～109为中等.

1.3 治疗方法

   对照组采用保暖、吸氧、控制感染、纠正酸碱电解质紊乱、维持正常血糖、血压、血气等常规治疗；实验组在常规治疗基础上,在生后3～4天时开始加用神经节苷脂20mg／次, 加入10﹪葡萄糖20ml中静脉点滴, 1次／d ,10天为一疗程,然后停药10天,再用1个疗程,共3个疗程.

1.4 疗效观察及判定

   患儿经过3个疗程治疗后,复查颅脑B超. 疗效判定: 超声检查示: 脑白质回声正常且无囊腔形成者为有效；发现脑白质囊腔形成或脑室增大、变形者为无效.

2   结果

2种方法治疗PVL的有效率差异有统计学意义(x²=7.08, p<0.01), 神经节苷脂治疗组有效率高于对照组,与对照组比较差异有统计学意义.见表1.

表1两种方法治疗PVL有效率比较

3   讨论

早产儿由于脑组织特殊的解剖结构和生理特点,容易出现脑损伤, 早产儿脑损伤以白质损伤为主,最近的研究都表明:前少突胶质细胞对各种损伤因素的易感性与各种损伤因素的共同作用是早产儿脑损伤的主要原因. 白质损伤包括弥漫性损伤和局部损伤,后者分为脑室周围白质软化(PVL)和点状脑白质损伤. 早产儿脑损伤是早产儿死亡和伤残的主要原因^[2,3] ,传统任为 PVL主要是由于脑缺血缺氧引起,最近认为炎症反应也是其主要损伤因素.现有研究表明, 早产儿脑损伤与胎龄和出生体质量呈负相关, 胎龄越小, 体质量越低,脑损伤发生率越高.因此,极低出生体质量儿是脑损伤发生的高危群体.

早产儿脑室周围白质软化是指脑室周围深部脑白质的缺血性凝固性坏死导致的脑白质损伤,随着围产医学的发展, 早产儿的存活率逐步提高, PVL已成为影响早产儿预后的重要因素.

PVL的发生除新生儿脑白质中血管发育不完善,脑血管自主调节功能差等解剖因素外,另外一个重要因素是在脑白质中最多的少突胶质细胞的受损,与其他胶质细胞相比,少突胶质细胞对缺氧缺血损伤更为敏感, 早产儿胎龄越小,其脑白质中少突胶质细胞的细胞含量越多,而本组患儿中胎龄<32周者占66﹪.本组资料显示,合并宫内感染及产后感染的早产儿发生PVL的几率较大.

因早产儿脑白质损伤患儿早期缺乏特异性的临床表现,故其确诊仍主要依赖影像学，头颅B超对颅脑中央部位的病变分辨率高,可床旁多次检查,无射线损害,费用低廉,因而是早产儿脑损伤的首选影像学诊断方法.我们对所有入院的早产儿在生后3～4天常规行床旁B超检查,根据特有的超声影像学表现作为PVL的诊断标准.

当前国际上对PVL轻重程度的分级均使用devries的4级分级法,本研究中,选择颅脑超声表现为广泛性强回声区的患儿作为入组病例,病初应为Ⅲ-Ⅳ级患儿,治疗3个疗程后复查头颅B超无异常者为轻度,有囊腔形成者为重度.

目前一些药物在治疗PVL的效果方面正处于探索阶段,尚缺乏临床资料的验证.一些药物如神经营养因子等在脑缺氧缺血损伤后,具有一定保护作用,但是目前的研究大多数是针对皮质神经细胞,对于脑白质损伤的研究较少,因此是否对PVL具有治疗作用,仍存有争议^[4].

神经节苷脂是促进中枢神经系统损伤后修复的药物,它一方面具有神经营养作用,另一方面还具有增强神经营养因子作用,促进神经再生和恢复,减少病灶周围神经细胞死亡, 促进神经再生的作用.本研究显示: 神经节苷脂治疗组有效率高于对照组,与对照组比较差异有统计学意义.证实了神经节苷脂对脑白质损伤有保护和修复作用.

参考文献

[1]  陈惠金. 新生儿常见颅内病变的影像诊断和防治[M],

    上海: 上海科学技术出版社,1995:32

[2] 陈惠金. 努力提高我国早产儿脑损伤的诊断和防治水平[J].

临床儿科杂志,2006,24(3):163-165.

[3]  Babcock MA,  Kostova FV,  Ferriero DM, et al. Injury  to  the  preterm  brain  and  cerebral  palsy:  clinical  aspects, molecular  mechanisms,　unanswered  questions,  and  future  research  directions [J] . J  Child  Neurol, 2009,24(9):1064-1084.

[4] 李晋辉. 早产儿脑室周围白质软化治疗进展 [J]. 中国当代儿科杂志,2007,9(4):327-329