李梦婷 沈敏鹤² 阮善明 郑丽萍 林红

1、浙江省杭州市浙江中医药大学第一临床医学院09级研究生 

2 通讯作者，浙江省中医院主任中医师 

关键词：结肠癌 腹泻 中医 验案

沈敏鹤系浙江省中医院主任中医师、国家重点专科和浙江省医学重点学科中西医结合肿瘤学科国家级名老中医吴良村教授的学术继承人。现任浙江省中医院副院长兼肿瘤中心主任、主任中医师、博士生导师。从事肿瘤临床治疗、教学20余载，具有丰富的临床经验，擅长中西医结合治疗常见恶性肿瘤。吾有幸跟师随诊，耳濡目染，所获颇多，现选其治疗结肠癌术后腹泻验案介绍如下。

病案一：

患者，应某，女，1935年出生，2010年6月22日初诊：患者因“反复发热伴右下腹不适10天”行结肠镜检查示：结肠占位，病理：（回盲部）低分化腺癌。于2010年5月21日行右半结肠切除术（肿块大小约10*8*8cm），周围淋巴结未见转移。术后因体虚不能耐受，未行放化疗。初诊时患者大便稀溏，多呈水样，常于晨起4-5点间出现腹痛泄泻，泻后痛减，舌红苔薄，脉弦偏细。辨为肾阳虚衰引起的五更泄泻。治以温肾健脾，固涩止泻为主。四神丸加减：肉果6g，补骨脂6g，五味子6g，米仁30g，败酱草30g，皂角刺10g，红枣15g，炙甘草6g。2010年7月6日二诊：大便次数仍多，每日10余次，水样便，腹痛，泻后痛减，舌红苔薄白微腻，脉弦细带滑。命门火衰，脾失温煦，证属脾肾虚寒。仍以温肾健脾为主，同时重用止泻之品。四神丸合痛泻要方加减：肉果6g，补骨脂6g，五味子6g，白术15g，白芍15g，炒防风9g，吴芋6g，陈皮12g，白头翁15g，葛根15g，北秦皮12g，益元散30g。2010年9月14日三诊：诉9月8日行CT示：右下腹壁术后改变，横结肠局部肠壁肿厚；肝脏多发占位病变，转移瘤首先考虑。现大便次数较前控制，每日4-5次，但大便质稀，不成形，腹胀喜按，时有反酸，夜寐不安，腰背酸痛，舌淡有瘀滞苔少，脉弦关滑。脾胃虚寒，故喜温喜按，治以温中散寒，补气健脾。理中丸合左金丸加减：党参15g，干姜9g，白术30g，吴芋6g，炒黄连3g，广木香6g，地鳖虫9g，猫爪草15g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，千里光15g，紫花地丁30g。后收住入院化疗4个周期，因反应明显，不能耐受而停止。期间一直服用上方加减治疗。2011年2月1日再诊：为化疗结束后第三天，自觉乏力，大便仍溏，次数已明显减少，每日2次，舌质紫暗，舌边有瘀点，苔薄黄，脉弦偏细数。考虑化疗后伤气伤血，致脾肾不足。拟益元汤加减：党参30g，黄芪24g，猪苓30g，茯苓30g，枸杞子30g，女贞子30g，失笑散30g，佛手片15g，天龙2条，苏梗15g，制半夏12g，干姜6g，红枣30g，炙甘草10g。之后持续使用上方加减，病情稳定，2011年7月19日复诊：查CT示：肝脏多发转移瘤，较前片略有增大；血红蛋白97g/L。面色较白，大便尚调，每日2次，无腹痛腹胀，双上肢出现红色皮疹，不痒，部分陈旧开始蜕皮，舌质淡有瘀，苔薄，脉细滑。证属脾虚湿盛，气血生化不足。参苓白术散加减：党参30g，白术30g，茯苓30g，扁豆30g，陈皮15g，苦参6g，乌鞘蛇12g，三棱10g，莪术10g，蝉衣6g，僵蚕9g，蛇舌草30g，白毛藤30g，鸡内金12g。

按：该患者素体较虚，术后更甚，故出现脾肾不足，中焦虚寒，脾虚湿盛等证，治疗上以补益为主，从治本入手以止泻。

病案二：

患者，高某，女性，1945年出生。2011年7月19日初诊：患者于2007年10月因大便带血行肠镜示：结肠癌，遂行手术切除（具体病理不详）。术后未行放化疗，大便每日近10次，尚成形，量少，无腹痛，无恶心呕吐，无便中带血，无黑便，坚持中药治疗，但大便情况未见改善。2011年7月13日复查B超示：右肝钙化灶，肝内胆管壁多发结晶。舌淡苔白，脉弦滑。患者虽已久泻，但从脉象考虑，湿热内阻，属本虚标实。拟葛根芩连汤加减：葛根15g，炒黄连6g，超黄芩10g，益元散30g。2011年8月2日二诊：腹部CT提示：肝囊肿，部分病灶表现不典型；肝硬化；胆囊结石；右侧胸膜增厚、钙化。每日大便5-6次，余纳寐安，无其他不适。舌淡苔白腻，脉弦滑。湿热尚未清，故见舌苔白腻，脉弦滑。仍葛根芩连汤加减：葛根15g，炒黄连6g，超黄芩10g，白头翁15g，广木香10g，花槟榔10g，六神曲15g。2011年8月16日三诊：腹泻仍有，无腹痛，口干口苦，自觉乏力、头晕，舌淡苔白腻，脉弦。属湿热中阻，而致阳气不升，清窍失养。以清热解毒利湿为主，葛根芩连汤加减：葛根30g，炒黄连6g，炒黄芩10g，白头翁15g，广木香10g，鸟不宿60g，六一散30g。2011年8月30日四诊：大便次数已较前减少，每日2-3次，无腹痛，诉近日下午5时许曾出现2次低热，未测量体温，未行特殊治疗，纳略减，仍有头晕，舌淡苔黄腻，脉左弦右滑。证属肝郁脾虚。小柴胡汤加减：柴胡12g，炒黄芩12g，太子参15g，制半夏9g，干姜6g，葛根30g，绵茵陈15g，忍冬藤30g，水蛭3g，留行子15g，车前草30g，川牛膝15g。

按：此病案为结肠癌术后，腹泻多年，久泻而致脾虚，本应从补益入手，但从舌脉上看，仍属湿热未清，证属本虚标实，考虑先从清利湿热入手，待湿热除后，再调理脾胃，平衡阴阳。

病案三：

患者，钱某，男性，1948年出生。2011年3月29日初诊：患者4年前因“腹痛1周”就诊于德清医院，诊断为“结肠癌”，遂行手术治疗（具体病理不详）。2010年5月因“便血1月”就诊于邵逸夫医院，行肠镜示：直肠癌。于2010年7月行手术治疗，术后化疗10周期，末次为2011年7月。现患者每日大便3-5次，尚成形，自觉乏力、口苦，四肢末端麻木，舌淡苔中跟白腻，脉弦滑，关脉按之无力。为疏泄失司，中焦不畅。小柴胡汤合半夏泻心汤加减以辛开苦降和解之：柴胡12g，姜半夏9g，太子参15g，炒黄芩12g，炒川连3g，留行子15g，连翘30g，鹿角霜9g，广木香10g，忍冬花30g，米仁30g，炙甘草10g。 2011年4月19日二诊：复查肿瘤标记物、生化等无异常，B超示：肝内小囊肿，肝内高回声团，考虑肝血管瘤，胆囊内多发结石伴胆囊炎。腹泻仍旧，夜梦繁多，自觉乏力，手指麻木。证属中焦湿阻，气血运行不畅。除用小柴胡汤畅通中焦之外，合桂枝汤调和气血：柴胡12g，制半夏9g，太子参15g，炒黄芩12g，炒黄连6g，鹿角霜9g，广木香10g，忍冬藤30g，米仁30g，桂枝9g，白芍12g，甘草6g。2011年4月29日三诊：腹泻每日5-6次，夜寐好转，手指麻木，舌淡苔薄白，脉滑而数，左寸脉上鱼际。考虑手指麻木日久，拟麻黄附子细辛汤加减：炙麻黄10g，淡附子6g，北细辛3g，米仁30g，忍冬藤30g，木贼草10g，潼蒺藜15g，白蒺藜15g，鲜芦根30g。2011年5月31日四诊：腹泻已缓解，自觉乏力，伴有耳鸣，另因前列腺增生出现小便不畅，无尿急尿痛，舌淡苔薄白，脉弦滑数。麻黄附子细辛汤加减：炙麻黄10g，淡附子6g，北细辛3g，车前子15g，留行子15g，苍耳子9g，石菖蒲15g，枸杞30g，白菊花10g，茶树根30g，鸟不宿30g。

按：此病案中治疗腹泻以疏泄为主，患者脉象弦滑，脾脉按之无力，又见口苦，均属肝郁脾虚之象，故使用小柴胡汤加减。后因四肢麻木未减，阳气不足不能温阳四肢，采用麻黄附子细辛汤以温阳通脉。