重庆江津区中心医院                 刘晓刚 况再宏

摘要:通过电子病案产生全过程,强调对环节病历质量管理与监控的重要性,对终末病历的归档、编目、编码和保存进行了讨论,以求进一步提高病案质量管理，防止差错的发生。

关键词:电子病历  质量管理  监控

《医疗事故处理条例》出台实施近十年,我院加强对病案质量的管理，对提高病历质量提出了新的挑战和更为严格的要求。在运行医生工作站,微机书写电子病历的条件下,通过对住院病人病案建立的全过程,从环节上进行严格的病历质量监控,并加强对终末病历的严格管理。从强化医生和病案管理人员的法制意识和科学态度着手,提升全院病历管理综合质量,防止医疗纠纷和医疗事故发生,起到了举足轻重的作用。

1从环节病历入手,充分发挥医院、科室、质量督查组合力监控

1.1医教部和质量督查组负责对全院病历质量进行严格监控，对医生的电子病历进行定期或不定期实时监控和抽查。检查病历是否按时完成,病程是否及时记录,诊断治疗是否正确等。根据监控及职能部门提供的资料,院长亲自挂帅担纲医疗质量讲评，医教部负责每季度对医疗质量及医疗文书检查情况进行通报,对书写病历好的医生进行表扬,不合格的医生进行批评,并敦促其及时改正。

1.2病区自身监控由科室主任和各级医生自我检查监控病历是对临床诊治的真实记录,是病人的重要健康档案,从中可以积累临床救治经验,具有教学、科研使用价值,担负着法律举证倒置使命。建立一份完好的病历,即对病人负责又是医生自我负责的必要行为,克服重医疗活动而轻医疗文书的思想，要义不容辞地为每份病历负有全责。

1.3病历质量监控组由医院副主任医生组成，担负经常性网上或

现场临床病历的质量监控。如对新入院的和某些中、长期住院病人的病历,进行跟踪适时综合监控,以了解病人动态的全部诊疗过程,发现问题通过网络与医生及时信息传递,可使医生及时了解在诊疗过程中出现的某些错误,甚至出现抄袭拷贝等不良内容。

1.4质量督查组的工作人员定期每周下科室抽查环节病历，指定相关医生,调出被检病历,通过阅读部分纸质病历、检查检验数据报告、对照医嘱、查阅诊断和诊疗安排,并亲自到现场对病人进行必要的问诊和视、扪、扣、听等体格检查,对照核实病历已记载内容的真实性和正确性,如有不实之处上报医院,进行相应处理。

2做好纸质病历归档、整理、编目和安全保管,严防差错发生

2.1认真执行国家《医疗机构病历管理规定》、《病案书写规范》等各项规章制度根据卫生部和市卫生局颁发的各类相关文件,结合本院实际情况,分别制订了我院《病案管理员职责》、《病案管理规定》、《病案借阅制度》等规章和执行细则,以便自我查阅和昭示他人。凡院外人员借阅或复印病历,均按规定在信息科办理借阅手续,并在借阅登记本上进行逐项登记,登记本保存若干年限备用。提高病案管理人员的自身素质，培养优良的医德医风,树立爱岗敬业、平和、大方、细心、稳重和一视同仁的职业形象,搞好医患关系,学会与人良好沟通的工作技巧,并运用法律法规指导病案工作。在使用病案的过程中,避免病案管理人员因工作疏忽、失职而造成触犯法律的行为发生。

2.2按时整理出院病案。对当天收回的病历进行认真地审查，按照大流水编码顺序和国际疾病分类编码ICD-10进行编码。对病历中个别医师遗漏手写签名的要及时告知补签，各类检查、检验单遗漏的要及时粘贴,保证每份病历从姓名到医疗诊断,各类检查检验、护理文书等全部内容完整。将每一份病历首页内容，机打录入并统一装订上架。每一份上架病案做到编号排序无误,外观整齐洁净,调阅方法适用便捷。

2.3严防病案丢失,妥善保管病案是具有法律效力的保密性文件,是医疗法律诉讼和处理医疗纠纷最直接的文字、符号、图像等有效证据。必须严防病历遭受篡改、丢失、被盗等事故的发生。避免其他因素延缓上架速度;定期或不定期地检查已上架的病案,找出极个别病历可能出现的错位现象;如重号的病案,可合并装订一起,并作特别标记和登记;对于需要复制病历允许部分,或临床经治医师为患者出具疾病诊断证明书,查阅病历需离开病案室的,派专人携带病案至指定地点办理。

总之，病历质量管理源于过程，终于过程，从患者入院至康复出院的整个过程病历均有记载，基础、环节、终末质量并重，自我控制与全面督导并举。通过对病历进行全过程实时不间断监控和督导的方法，最终实现医院病历质量管理制度科学化、规范化和合理化，对日常医疗行为进行有效的控制；推动医护人员不断通过自我行为和自觉行动去追求完善的服务质量，保证“写你应做的，做你应写的，记你所做的，查你所做的”落到实处。加强对电子病历质量的管理与监控，才能有效提高医疗技术水平。

参考文献

[1]余抗美、毛建华，等电子病历全程规范质控探讨

《东南国防医药》2004年8月第6卷第4期