高淑丹  吴阳静

           浙江 杭州萧山医院            

急性重症病毒性心肌炎，又称爆发性心肌炎，是指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害，起病急骤，来势凶险，病情发展快，有难以控制的充血性心力衰竭及心源性休克，死亡率高，近代研究表明病毒易侵犯心肌外膜及心脏传导系统^[1]。本文4例病例心电图改变有相似之处，均出现完全性右束支传导阻滞及ST损伤型改变且恶性心律失常的发生率高^[2]。其原因可能系病毒侵犯心脏面积大致使广泛性弥漫性的心肌受损，临床预后差。

患儿，男，6岁，因胸痛伴面色苍白、四肢冰凉1天、抽搐1次入院。查体：体温38.3°，脉搏115次/分，呼吸50次/分，血压13.2/7.8Kpa，三凹征(-),双肺底闻细小水泡音，心率115次/分，心音低钝，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查：心肌酶谱：LDH317U/L,HBDH358U/L,CK1117U/L,CKMB93U/L。心电图诊断：1.窦性心动过速；2.室性早搏； 3.完全性右束支传导阻滞；4.广泛前壁 ST损伤型改变^[3]。临床诊断急性病毒性心肌炎，即给予抗炎、抗病毒、营养心肌、激素等药物治疗。入院后反复出现意识丧失，晕厥发作等症状。临死前心电图出现室速、室颤、ST损伤型改变。经一系列对症治疗及抢救措施，最终抢救无效，病程46小时死亡。

患儿，女，11岁，因头晕、全身乏力、胸闷一周来院就诊，门诊心电图示：1.窦性心律，心率62次/分；2.频发室性早搏伴干扰性房室分离；3.完全性右束支传导阻滞。患儿一周前因上呼吸道感染自服康泰克后稍好转，近日来感胸闷乏力，临床诊断急性病毒性心肌炎收住入院。住院后体检：T：37.2度，神志清晰，表情淡漠，精神较弱，血压90/60mg，心率90次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及罗音，肝脾肋下未及，脑电图未见明显异常；实验室检查：心肌酶谱增高，LDH327U/L,HBDH348U/L,CK1017U/L,CKMB96U/L^[4]。即给予抗炎、抗病毒、营养心肌、激素等药物治疗。入院当天晚上患儿出现烦躁不安，心率122次/分，复查心电图：心率125次/分，ST：V1-V4与T波融合形成单向曲线抬高分别为0.1-0.5mv；心电图诊断：1窦性心动过速；2频发室性早搏伴干扰性不完全性房室分离；3完全性右束支传导阻滞；4 ST损伤型改变。心肌酶谱比前次显著性增高，随之患儿出现心律衰竭，血压下降至0，心电监护示室性心动过速，心室自主心律，全心停博，最终抢救无效，病程28小时死亡。

患者,男性，18岁，发热3天，39.7度，胸闷乏力12小时。门诊心电图示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，ST：V2-V6上抬0.2-0.4mv，心肌酶谱：CK981U/L,LDH296U/L。入院后给予抗炎、抗病毒、营养心肌、激素等药物治疗。第4天查心肌酶谱无明显升高，实验室查心肌抗体，ANT阳性，临床按“急性心肌炎”治疗好转出院。出院时心电图示窦性心律，TV4-V6改变。

患者，女，19岁，一周前受凉后出现畏寒、发热、鼻塞等症状。自服感冒药未见明显好转，因头晕胸闷伴反复晕厥半天来院急诊。心电图示：1.房室交界性心动过速；2.完全性右束支传导阻滞；3.ST损伤性改变。血压70/50mg，无心前区疼痛，无吐粉红色泡沫样痰，双肺（一），心肌酶谱LDH326U/L,HBDH309U/L,CK777U/L,CKMB86U/L。诊断为急性病毒性心肌炎入院。入院后反复出现短暂意识丧失，晕厥发作，心电图示：室速、室颤、ST损伤型改变。经一系列对症治疗及抢救措施，18天后心电图示窦性心律，心肌酶谱恢复正常出院。

讨     论

右束支传导阻滞^[5]是一种常见的心电图异常，其临床意义差别很大，可见于心脏正常的健康人，亦可见各种器质性心脏病。近来有报道急性心肌梗塞并发完全性右束支传导阻滞者其并发症多，恶性心律失常发生率高，病死率明显增高。本文例举4例急性重症心肌炎病人心电图出现完全性右束支传导阻滞、且病情重，死亡率高^[6]。对累积病人以深入研究，将有助于对急性重症心肌炎伴完全右束支传导阻滞诊疗的进一步认识，对临床上遇有急性重症心肌炎心电图出现完全性右束支传导阻滞病人须高度的警惕，预防心源性休克，猝死的防范或安装起搏器等尤为重要。

参 考 文 献

1.江洪   黄宛临床心电学第6版[J].  100-101

2.刘仁光  酷似急性心肌梗塞的应激性心肌病心电图分析[J]. 临床心电学杂志，2009，6：222－223

3.王友武  急性心肌缺血致巨R波形ST段抬高1例[J] .心电学杂志，2010，29：420－421

4.厉剑   心电学杂志[J]，2011年第30卷NO.2 ： 135-136

5.王思让  黄宛临床心电学第6版[J].  431-432

6.张琴  急性重症心肌炎并发完全性右束支传导阻滞[J].  中国心脏起搏与心电生理杂志，2007,4：111-113