马宏杰^① 周尚坤^②  杨志敏^③

 ①郑州艾格眼科医院

          ②中国中医眼科医院

          ③郑州中医骨伤病医院

通讯作者：马宏杰 

方法:将68例(136眼)诊断为Ⅲ~Ⅳ期糖尿病视网膜病变的患者随机分为视网膜光凝联合和血明目片组(简称和血明目片组)和单纯视网膜光凝组(简称光凝组)。治疗后每周作视力(裸眼、矫正)和眼底检查，每3～6个月作眼底荧光血管造影(fundus fluorescence angiography, FFA)检查，全部病例随访6个月。结果:6个月随访观察发现治疗 DR 和血明目片组明显优于光凝组( P < 0. 05)，和血明目片组普遍反应眼前黑影较少;和血明目片组视网膜出血、渗出和水肿消退显著快于光凝组。结论:眼底激光光凝联合和血明目片比单纯眼底激光光凝治疗更能有效地减轻视网膜水肿，促进视网膜渗出、出血的吸收以及患者视功能的改善。

关键词:糖尿病视网膜病变;视网膜激光光凝术;和血明目片

Methods: 68 cases (136 eyes) diagnosed Ⅳ period Ⅲ ~ diabetic retinopathy of patients were randomly divided into retinal photocoagulation joint He xue ming mu pian group(abbreviation He xue ming mu pian group) and pure retinal photocoagulation group (abbreviation photocoagulation group). A week after treatment for vision (uca), correction and fundus examination, every 3 ~ 6 months make fundus fluorescence angiography (FFA) angiography, fluorescence fundus examination, all patients were followed up for 6 months  Results: six months follow-up observed treatment DR He xue ming mu pian group obvious optimal light coagulation group (P < 0.05), He xue ming mu pian group popular reaction eyes shadow less; He xue ming mu pian group of retinal hemorrhage, oozy and edema is gone significant faster light coagulation group. Conclusion: the fundus laser photocoagulation joint He xue ming mu pian than pure fundus laser photocoagulation for more effectively relieve retinal edema, promote the retina oozy, bleeding absorption and the patient visual function improved.  Keywords: diabetic retinopathy, The retina laser photocoagulation decompression, He xue ming mu pian

　糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR) 是糖尿病(diabetic Mellitus, DM)的严重并发症之一，也是目前最常见、 最严重的致盲性眼病之一。当前DR的发病有逐年增多趋势，已引起人们广泛关注，针对DR发展到不同病程阶段，其治疗方式亦不相同。对于增生前期DR(preproliferative diabetic retinopathy,PPDR)和增生期DR(proliferative diabetic retinopathy,PDR)，在规范内科血糖控制的基础上，视网膜激光光凝是目前治疗DR的较为有效措施^[1]，视网膜光凝多能减少视网膜新生血管、控制视网膜再出血、保存当前视力，但临床发现有部分患者激光光凝治疗后，已有的视网膜出血仍然吸收较困难，视力恢复缓慢。为此，我们使用眼底激光光凝联合复方中药制剂和血明目片治疗Ⅲ~Ⅳ期DR患者获得了较好疗效，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

所观察68例136眼均为门诊病例，在规范内科血糖控制的基础上，随机分为视网膜光凝联合和血明目片组(简称和血明目片组)和单纯视网膜光凝组(简称光凝组)，即：和血明目片组治疗全采用视网膜激光光凝联合和血明目片治疗，而光凝组仅采用单纯视网膜激光光凝治疗。和血明目片组治疗38例76眼，男18例，女20例；年龄35～80岁；病程5～30年。口服降糖药12例，使用胰岛素26例。增殖前期20例40眼，增殖期18例36眼。黄斑水肿 17例34眼；10眼为人工晶体眼。光凝组治疗30例60眼，男12例，女18例；年龄33～76岁；病程5～28 年。口服降糖药14例 ,使用胰岛素16例。增殖前期16例32眼，增殖期14例28眼。黄斑水肿14例28眼；6眼为人工晶体眼。两组患者一般资料差异无显著性，具有可比性(表1) 。

1.2治疗方法

1.2.1 两组病例均采用视网膜激光光凝治疗，治疗前行视力(裸眼、矫正)、眼压、裂隙灯前置镜、间接检眼镜、OCT、FFA、血糖、糖化血红蛋白等检查。治疗后每周作视力(裸眼、矫正)和眼底检查，每3～6个月作FFA检查，全部病例随访6个月。

后每周作视力(裸眼、矫正)和眼底检查，每3～6个月作FFA检查，全部病例随访6个月。

1.2.2 诊断标准 增殖前期：有视网膜微动脉瘤、渗出、棉绒斑，有视网膜静脉串珠样或迂曲改变，有2个区域以上的 IRMA 病变或无灌注区> 3～5DD。增殖期：以出现视网膜新生血管为标志。

1.2.3视网膜激光光凝 采用蔡司公司的Fd-Nd:YAG532nm激光机行标准全视网膜光凝。激光光斑参数：后极部100～300μm，赤道部及中周部300～500μm，曝光时间：0.2～0.3s，输出功率：150～350 mW，光斑为明显的灰白色Ⅲ级光斑，光斑间隔1个光斑直径，光凝分3～4次完成，每次光凝间隔1周，每次光凝的光斑点数为300～1000个点，总光斑点数为1500～3000个点。首先完成下方视网膜光凝。对伴有黄斑水肿者，先行黄斑格栅样光凝，激光参数：从中心凹 500μm以外开始，光斑50μm，曝光时间：0.1s，输出功率：75～150 mW，Ⅱ级弱光斑。

1.2.4 和血明目片治疗  和血明目片组加服和血明目片（组方为蒲黄、地黄、黄芩、墨旱莲、丹参、郁金、川芎、茺蔚子、赤芍、菊花、女贞子、牡丹皮、决明子、夏枯草、车前子等），由西安碑林药业股份有限公司生产，国药准字Z20025067。用法：5片/次，3次/天，餐后温开水送服。

2 结 果

2.1疗效评定标准 显效：患者自觉症状明显好转，视力(裸眼、矫正)增加≥4行，眼底微动脉瘤、渗出、棉绒斑、出血、新生血管及黄斑水肿6项中有4项以上减轻；有效：视力增加 ≥2行，眼底病变有2项以上减轻；无效：治疗后视力没有提高或反而减退，眼底病变无改善。

2.2 疗效 两组经临床2～3个疗程治疗，6个月随访观察，结果发现治疗 DR 和血明目片组明显优于光凝组( P < 0. 05)，和血明目片组总有效率为 84. 2 % ，光凝组总有效率为73. 3 %(表 2、3) 。

3讨论

DR是目前DM患者失明的首要原因。据文献^[2,3]报道1型糖尿病病人5年以上病程者30 %有DR，10年病程者80 %有DR，15年以上病程者几乎100 %都有DR。2型糖尿病病人诊断时即有15%患有DR，而10年病程者55% , 15年以上病程者70 %患有DR。其发病机制为视网膜毛细血管内皮细胞的基底膜增厚、周细胞丧失，毛细血管内皮细胞失去屏障功能发生渗漏、闭塞，大片毛细血管闭塞区导致视网膜缺血缺氧，诱导血管生长因子形成，进而出现视网膜新生血管，由于新生血管内皮结构不良，极易渗漏而加重视网膜水肿和出血，大量出血可进入玻璃体，出血机化后形成的机化膜牵拉视网膜易引起牵拉性视网膜脱离或因新生血管性青光眼最终导致失明^[3]。PDR以出现新生血管为标志，故避免出现新生血管或使新生血管消退成为治疗DR的关键。激光光凝是有效防治DR的重要手段^[1,4,5]，它既可以封闭视网膜血管渗漏，减轻视网膜水肿、渗出及出血；又能封闭毛细血管无灌注区，缓解视网膜缺氧，减少和清除新生血管生长因子的合成和释放，还可以直接封闭视网膜新生血管，预防大量出血。

尽管眼底激光治疗DR有较多优点，但近年来研究发现光凝治疗时也可出现一些并发症及继发损伤，如患者视网膜功能下降、出血、光凝术后光凝斑之间的视网膜水肿、浆液性脱离、脉络膜脱离等，考虑主要与光凝直接损伤视网膜脉络膜有关。施雪涛等^[6]则在DR施行激光光凝术后第2天对33眼进行UBM检查，发现31眼出现了睫状体及前段脉络膜脱离。激光光凝术后发生睫状体脉络膜脱离除了有解剖基础外，光凝损伤脉络膜视网膜毛细血管以及色素上皮，使血管内大量浆液渗漏、血-视网膜内外屏障遭到破坏，渗漏之浆液积聚于睫状体及前段脉络膜与巩膜之间的解剖薄弱区—睫状体脉络膜上腔，从而发生脉络膜脱离。因此，DR患者视网膜激光光凝术后视功能转归与屈光间质混浊、视网膜出血及视网膜水肿的吸收关系密切。祖国医学在治疗DR方面也进行了大量的实践探索，DR在祖国医学属于“视瞻昏渺”、“暴盲”、“视衣衄血”、“神膏混浊”等范畴，本病多发于糖尿病日久（病程至少5年以上），多见于阴津不足，肾水亏耗之体征。由于阴虚水亏，不能制阳，致使虚阳上浮，犯于目窍，灼伤血络。同时因阴血久亏，必然伤及气分，使气虚不能摄血，所以由于虚火上炎，迫血妄行，也由于气不摄血，使眼内血不循经流注，溢于络外，因而出现视网膜出血、水肿、渗出等症状。和血明目片是根据祖国医学“瘀血不去，新血不生”之理论基础，具有止血不留瘀，祛瘀不动血，祛邪不伤正之优点，纯中药制剂，无毒副作用。方中取生蒲黄为君，止血活血；辅以旱莲草凉血止血、滋养脾肾、生津明目，佐以赤芍、丹参、郁金、芍药清热凉血，全方共奏凉血止血、化瘀生新、养肝明目、清热利湿之功效。动物实验及临床研究表明其具有止血、凝血、抗炎消肿、促进血块吸收和改善微循环的作用^[7,8,9]。针对阴虚火旺、热伤脉络的引起的各种眼底出血症效果显著，临床使用安全，给广大眼疾患者开创了新的治疗途径。眼底激光前后辅以和血明目片治疗，减轻了视网膜的光损伤，改善视网膜的血循环，有助于视力的保存和提高。从本观察结果来看，眼底激光光凝结合和血明目片治疗DR从视网膜渗出、水肿、出血的吸收和视力的改善方面均明显优于单纯眼底激光光凝治疗，其中增殖前期的病理改变和视力预后也比增殖期效果好。表明内服凉血止血、化瘀生新、养肝明目、清热利湿的和血明目片，加上激光治疗时机和合理的治疗参数在DR治疗过程中至关重要，尤其在糖尿病视网膜病变增殖前期两者联合可促进病变消退，稳定视力，是临床上更为合理、有效的治疗手段。

参考文献：

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[6].施雪涛,袁援生,程玉霞,等.糖尿病视网膜病变激光光凝术后的超声生物显微镜检测.中华眼底病杂志2003;6(19):355-356.

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